關於食物蛋白誘導的過敏性直腸結腸炎的治療

食物過敏是指由免疫機制介導的食物不良反應，包括IgE介導和非IgE介導的過敏反應，食物蛋白誘導的直腸結腸炎又稱為過敏性直腸結腸炎，由非lgE介導的胃腸道食物變態反應，病變主要累及直腸及乙狀結腸，目前發病機制尚不清楚，通常由母親攝入致敏食物蛋白後通過乳汁介導嬰兒機體免疫識別，從而引發過敏反應，常見致敏食物有牛奶、豆類、魚、雞蛋、小麥，其中以牛奶蛋白過敏最為常見。

現分享臨床病例一例：

10周大女嬰，混合餵養，以「間斷腹瀉2個月，便血4天」來診

該女嬰生後混合餵養，生後2周開始出現間斷腹瀉，黃色稀便，家中口服「蒙脫石散及益生菌」治療後，腹瀉較前減輕，停葯後再次出現腹瀉，大便中時有粘液，當地醫生化驗便常規有少量白細胞，潛血陽性，疑診「腸炎」予口服頭孢抗炎1周未好轉，近4天出現便血，表現為大便混有鮮紅色血絲，日3-4次。無發熱，無嘔吐，無陣發性哭鬧，查體：一般狀況良好，生長髮育正常，顏面部可見輕度濕疹，心肺未及異常，腹稍脹，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。肛周紅，可見少許皮疹。

［實驗室檢查］

血常規：WBC 8.2×10*9/L,N 16.8%,L72.1%,EOS 5.7%，EOS：0.78×10*9/L,HB101g/L,PLT 375×10*9/L；CRP正常；

便常規：紅細胞4-5/HP、白細胞2-3/HP。凝血功能及腹部彩超未見異常。

［診斷考慮：牛奶蛋白誘導的直腸結腸炎］

建議母親迴避可疑致敏食物（如牛奶及各種奶製品、雞蛋、豆類、花生、堅果、海鮮等），同時更換深度水解配方粉餵養，4天后患兒腹瀉好轉，1周後便血逐漸減輕，1個月後複診，腹瀉便血和濕疹等癥狀均消失。

複診建議患兒持續使用深度水解配方至少6個月以上。

［食物蛋白誘導的直腸結腸炎屬於食物蛋白誘導的胃腸道疾病之一，臨床特點如下］

1.臨床表現

多發生於6月齡以內嬰兒，可在生後第1周甚至生後幾小時內發病，主要表現為腹瀉，糞便帶血和（或） 黏液血便，甚至血便，患兒一般狀況良好，無體重下降及生長髮育遲緩等表現，常伴有濕疹，腹部查體通常無陽性體征。

圖1.過敏性直腸結腸炎患兒

大便可見粘液並少量新鮮血

圖2.過敏性直腸結腸炎患兒

常有肛周紅和皮疹

2.實驗室檢查不具有特異性

多數患兒血常規及血液生化檢查均正常，便常規可見紅白細胞，便潛血陽性，便細菌培養陰性，少數患兒可有貧血、低蛋白血症或者外周血嗜酸細胞增多。目前不常規推薦食物特異性IgE檢測，除非存在相應的過敏癥狀，如特應性皮炎或食物攝入後立即出現過敏癥狀。腸道內鏡檢查和病理活檢不是常規檢查項目，只有當通過迴避可疑過敏食物，臨床癥狀無改善時，才考慮進行內鏡檢查。內鏡下表現呈非特異性，可有粘膜水腫、糜爛、潰瘍，結腸活檢可有少量嗜酸細胞浸潤，很少形成隱窩膿腫。

3.診斷通常依賴於詳細的病史

主要包括患兒餵養史，尤其對可疑過敏食物與疾病發病關係的詢問非常重要，以及迴避可疑致敏食物的反應，仔細的體格檢查，同時在排除其他可能的疾病如膿毒症、壞死性小腸結腸炎、代謝性疾病、肛裂等相關疾病後進行診斷。口服激發試驗是診斷食物過敏的金標準，包括雙盲安慰劑對照食物激發試驗、單盲食物激發試驗、開放性食物激發試驗等。開始實驗前需停用一切可影響激發試驗結果的藥物（如組胺、激素等）1～2 周，並迴避可疑致敏食物2～4周，待臨床癥狀緩解後，逐步添加可疑致敏食物以激發癥狀出現。

大多數食物蛋白誘導的直腸結腸炎患兒，包括伴發濕疹的患兒，可以安全接受在家進行激發試驗。少數伴有濕疹並且血清IgE/皮刺試驗陽性患兒，要在擁有急救經驗的兒科監督下進行激發試驗。特別是有速髮型過敏反應病史的患兒，如果血清IgE/皮刺試驗陽性，則不適合進行激發試驗。

4.治療主要迴避致敏食物和針對併發症的及時支持治療。

對於母乳餵養嬰兒，大多數在母親迴避過敏食物72～96 h後癥狀緩解，此後，母乳餵養可繼續進行，但仍需迴避致敏食物，個別母乳餵養患兒再迴避過敏食物後癥狀無改善，可能需要深度水解餵養或氨基酸配方餵養。而在配方奶粉的選擇上，目前推薦深度水解配方作為一線選擇，特別是6月齡以內且生長髮育遲緩的嬰兒，而對於深度水解配方粉不能耐受的患兒，則推薦氨基酸配方粉。

綜上，當嬰兒期出現反覆便血、腹瀉，患兒一般情況良好、無生長髮育遲緩，除外感染、外科急腹症、晚發性 VitK1 缺乏、壞死性小腸結腸炎、肛裂及消化道先天畸形等疾病時，應該首先考慮到食物蛋白誘導的直腸結腸炎的可能，最好能先明確診斷，避免過早使用抗生素。治療上母乳餵養兒母親需迴避過敏食物，人工餵養兒則深度水解配方粉應為一線選擇。

建議患兒持續使用深度水解配方至少6個月以上或直到9-12月齡，以期能建立完整的牛奶蛋白長期口服耐受。