肝臟血管病專欄丨兒童非肝硬化門靜脈血栓的病因、特徵及結局：一項義大利的全國多中心研究

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文章簡述

門靜脈血栓（Portal vein thrombosis，PVT）常與遺傳性高凝狀態和局部血管損傷有關。PVT是兒童非肝硬化門靜脈高壓（Portal hypertension，PH）最常見的病因（Gugig R, et al. World J Gastroenterol 2012;18(11):1176–84.）。兒童PVT在不同的年齡階段均可出現門靜脈高壓併發症，包括靜脈曲張導致的消化道出血、脾大、脾功能亢進和腹水（Schettino GC, et al. J Pediatr (Rio J) 2006;82:171–8.），多採用保守治療方法管理門靜脈高壓併發症。若保守治療效果欠佳，則採用介入治療或外科手術（Alberti D, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;57:619–26.）。經頸靜脈肝內門體分流術（Transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是一種介入治療方法，即使有粗大的門靜脈海綿樣變性側支血管的兒童PVT患者也可行TIPS（Di Giorgio A, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:594–600.）。腸系膜上靜脈-門靜脈旁路術（Meso-portal bypass，MPB）是恢復肝內門靜脈生理血流的最佳選擇。

Digestive and Liver Disease雜誌於2019年2月在線發表了一篇題為《兒童非肝硬化門靜脈血栓的病因、特徵及結局：一項義大利的全國多中心研究》的文章。這項研究旨在總結兒童PVT診斷時的臨床特徵、促凝狀態的患病率和可能的危險因素以及長期隨訪數據。

Di Giorgio等收集了義大利9家醫院的兒科肝病中心收治的187例兒童PVT患者。獲取相關數據：（1）與PVT可能相關的臨床因素（早產、先天畸形、新生兒疾病、臍靜脈置管、重度感染和手術）；（2）先天性及後天性促凝疾病；（3）末次隨訪數據包括生存率和手術的必要性。

187例兒童PVT患者的平均年齡為4歲。既往有早產史（61%）、臍靜脈置管史（65%）、新生兒疾病史（79%）。診斷時合併脾大（40%）、消化道出血（36%）、脾功能亢進（6%）、無癥狀（18%）。71例患者在診斷時行內鏡檢查，其中，62例（87%）存在食管靜脈曲張。平均隨訪時間為11.3年，63例（34%）患者需要手術或TIPS。10年生存率98%，分流術開通率90%。脾臟大小、靜脈曲張出血和脾功能亢進是手術或TIPS的相關因素（P＜0.05）。

這項研究表明，PVT與先天疾病和後天的合併疾病相關。早產史、新生兒疾病史和臍靜脈置管人群應考慮排查PVT。約三分之一的患者有脾大、靜脈曲張出血和脾功能亢進，這些是手術的相關因素。

重要研究結果分析及其臨床意義

1. 門靜脈血栓的危險因素及臨床特徵

（表格引自原文獻）

這項針對兒童PVT臨床特徵和結局的多中心研究共納入187例患者，101例為男性（54%）。PVT的危險因素可能包括以下幾個方面：（1）早產史105例（61%）；（2）早產相關疾病123例（79%），包括呼吸系統疾病70例（53%）、心臟畸形12例（9%）、非心臟的畸形13例（11%）、膿毒症或臍炎11例（8%）、血液系統疾病8例（6%）和其他疾病9例（7%）；（3）臍靜脈置管107例（65%）。

臍靜脈置管是PVT的危險因素之一。文獻報導，臍靜脈置管相關PVT比率是0 ~ 43%（Williams S, et al. Semin Fetal Neonatal Med 2011;16:329–39.）；本研究提示，臍靜脈置管相關PVT比率是65%。通過臍靜脈置管建立中心靜脈通路，以管理早產併發症，因此本研究顯示臍靜脈置管比率高可能與早產比率高（61%）有關。高早產率和新生兒相關疾病（79%）是高凝的相關因素。其中，最常見的新生兒相關疾病是呼吸系統疾病（53%）。

2. 76例患者的遺傳性高凝狀態的相關因素

（表格引自原文獻）

PVT的遺傳因素包括凝血酶原、Ⅴ因子Leiden、四氫葉酸還原酶基因突變或蛋白C和S缺乏症。研究者對76例兒童篩查遺傳性高凝狀態，結果顯示蛋白C和S缺乏症15例（單純蛋白C缺乏6例、單純蛋白S缺乏2例、兩者均缺乏7例）、凝血酶原G20210A基因突變2例、Ⅴ因子Leiden-M基因突變2例、四氫葉酸還原酶C677T和A1298C基因突變11例。

本研究提示蛋白質C和S缺乏症患病率約50%，但Seixas等發現蛋白質C和S缺乏症不是兒童PVT的相關因素（Seixas CA, et al. Haematologica 1998;83:955.）。目前四氫葉酸還原酶基因突變與PVT的關係尚不明確，但Pietrobattista等發現四氫葉酸還原酶C677T基因突變是PVT的危險因素（Pietrobattista A, et al. World J Gastroenterol 2010;16:6123–7.）。V因子Leiden-M基因突變與PVT的關係也尚未得到證實。

3. 187例兒童肝外門靜脈阻塞的末次隨訪數據

（表格引自原文獻）

平均隨訪時間為11.2年，185例（99%）患者存活；2例（1%）患者死亡，年齡分別是2歲和6歲，因支氣管肺發育不良和因早產引起的慢性肺病而死於肺炎。124例（66%）患者保守治療；63例（34%）患者手術或TIPS，包括30例（48%）腸系膜上靜脈-門靜脈旁路術、16例（25%）遠端脾腎分流術、7例（11%）近端脾腎分流術、4例（6%）腸腔分流術、2例（3%）脾切除術、1例（2%）門腔分流術、1例（2%）肝移植、2例（3%）TIPS。進行分流手術的60例患者中，54例（90%）分流道保持通暢。

腸系膜上靜脈-門靜脈旁路術是兒童PVT患者的主要治療方法，其可恢復肝內生理血流（Shneider BL, et al. Hepatology 2016;63:1368–80.）。在需要手術但解剖部位不適合腸系膜上靜脈-門靜脈旁路術或TIPS的患者中，可考慮行門體分流術。腸腔分流術成功率高，通暢性好；遠端脾腎分流術可避免嚴重的高氨血症；脾切除聯合近端脾腎分流術適用於巨脾和脾功能亢進。

4. 兩組患者的臨床特徵比較

（表格引自原文獻）

研究者根據治療方式將患者分為兩組，G1組為β受體阻滯劑或內鏡治療，G2組為手術或TIPS治療。通過單因素分析，探討患者選擇治療方式的相關因素。研究者發現，性別、年齡、臍靜脈置管、新生兒相關疾病、PVT診斷時內鏡檢查提示靜脈曲張與兒童PVT治療方式的選擇無關，但是PVT診斷時脾臟大小、靜脈曲張出血和嚴重脾功能亢進是選擇手術或TIPS的相關因素。多因素分析發現，門靜脈高壓相關併發症增加了選擇手術或TIPS治療的比率，但是無統計學意義。然而，脾功能亢進是選擇手術治療的獨立相關因素。

總結及展望

本研究是迄今為止納入兒童PVT樣本量最大的調查，但是資料的完整性欠佳。PVT與先天性或後天性疾病有關，其診斷常常被忽視。然而，若出現門脈高壓相關併發症，則可考慮診斷PVT。早產史、新生兒全身性疾病和臍靜脈置管應在新生兒出院前使用多普勒超聲排查PVT。儘管兒童PVT患者存活率良好，但有三分之一的患者出現脾大、靜脈曲張出血和脾功能亢進，其是手術或TIPS治療的相關因素。

本文作者

易芳芳，北部戰區總醫院消化內科，大連醫科大學研究生院。

「國際肝病-肝臟血管病」

專欄發起人及校審

祁興順，北部戰區總醫院消化內科，副主任醫師、博士、博士後，中華醫學會消化病學分會第十一屆委員會 青年委員，遼寧省醫學會消化病學分會第十屆委員會 委員。據Scopus統計，H-index為29，總共2897次引用。

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