魯佑瑜教授：腦靜脈竇血栓診斷與治療

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腦靜脈竇血栓（CVST）是由於多種病因引起的以腦靜脈迴流受阻、常伴有腦脊液吸收障礙導致顱內高壓為特徵的特殊類型腦血管病，在腦血管病中約佔0.5%～1%。近年來，隨著影像技術的發展，人們對CVST的臨床診斷獲得了更深入的認識，治療方式已經有了較多的進展，個體化多途徑聯合血管內治療措施的應用也取得了良好效果。目前用於治療腦靜脈血栓的方法可以用介入技術進行取栓或者溶栓。

腦靜脈竇血栓（CVST）發展及流行病學

腦靜脈竇血栓（CVST）最早於1825年由Ribes首次描述，當時對於該病的治療方式主要局限於降低顱壓、抗癲癇等。到了1942年，Lyons首次提出利用系統性抗凝治療CVST。1971年，Vines等開始對CVST患者進行系統性溶栓治療。80年代以來，經顱鑽孔接觸性溶栓法以及利用血管介入技術經頸靜脈及股靜脈進行靜脈竇接觸性溶栓等技術被逐漸開發和應用發展起來。

CVST的發病率不算高，僅佔所有卒中的0.5~1%，但形成後，其危害巨大。在普通人群中，成人患CVST的發病率大約在2~5/百萬左右。其中54%的患者正在服用避孕藥，34%處於遺傳性或獲得性血栓形成前狀態，2%為孕婦或產褥期女性。此外，其他主要的誘因還包括了感染（12%）、癌症（7%）級血液系統疾病（12%）等。

腦靜脈竇血栓（CVST）病因及臨床表現

靜脈竇不同部位的發病是由不同病因導致的。腦靜脈血栓形成的病因主要有：1）遺傳性高凝狀態：抗凝血酶缺乏、補體蛋白C和S缺乏等（2年內複發率19%，5年內複發率40%）；2）獲得性高凝狀態：妊娠、產褥期（12/10萬次分娩）、高同型半胱氨酸血症、抗磷脂抗體、腎病綜合征；3）感染：腦膜附近感染（耳、副鼻竇、頸部、面部）；4）自身免疫性疾病：系統性紅斑狼瘡、血栓閉塞性血管炎；5）腫瘤（高凝狀態）；6）血液病：紅細胞增多症、血小板增多症等；7）藥物：口服避孕藥，輸入免疫球蛋白、類固醇；8）物理因素：頸靜脈插管、腦靜脈竇損傷等；9）其他：脫水、硬腦膜動靜脈瘺。

大部分情況下，炎症型的血栓容易發生在乙狀竇和海綿竇部位，而非炎症型的血栓則容易出現在上矢狀竇和橫竇。腦靜脈血栓形成可以造成靜脈性梗死和局部腦血腫。從病理學角度講，具體可見靜脈增粗、局部水腫、瘀點狀出血，其中後者可以形成顱內壓升高以及出血。CVST的基本臨床表現主要包括頭痛（佔大約90%，數天~數周進行性加重），癲癇發作（ISCVT研究中，624例受試對象裡以癲癇癥狀就診者達到39%），視盤水腫以及局灶性神經功能障礙（單側或雙側肢體癱瘓）。

對特發性顱內壓增高的病人來說，推薦做腦靜脈系統成像，以排除CVT（I類推薦；C級證據）；而對無典型特徵的頭痛病人，為排除CVT而做腦靜脈系統成像是合理的（IIa推薦；C級證據）。

不容忽視的腦靜脈竇血栓（CVST）解剖學

對很多神經科醫生來說，很容易忽視腦靜脈竇的解剖學。然而，對於了解整個腦靜脈竇的構成、靜脈血管分布、血流走向以及靜脈竇發生變異或病變的特徵對於診斷和治療腦靜脈竇血栓是十分必要的。

顱內靜脈引流示意圖

那麼臨床上常採取哪些影像學手段檢查判斷CVST的形成呢？

臨床上經常採用的影像學手段有CT，MRI，MRV，輔助檢查（CTV）以及DSA等技術。下面就詳細來介紹以下這幾類技術的應用。

1）CT：通過CT可以檢測出繩索征、三角征（δ征）、靜脈竇高密度征等；使用增強信號CT還可以檢測出空三角征。此外，通過間接徵象還可以判斷靜脈性梗死和出血性梗死。

CT掃描診斷CVST示意圖

2）MRI：CVST在MRI檢查中可以顯示出以下徵象：急性期（1周內）顯示腦靜脈竇內流空信號消失，且T1、T2上呈等信號；亞急性期：T1、T2均呈高信號；慢性期（2周以上）由於血管發生部分再通，流空效應重新出現，典型表現為在T1W I上出現等信號，T2W I上出現高信號或等信號；增強（急性期和慢性期）則顯示為三角征或條樣充盈缺損。

而且，不同部位的靜脈竇血栓影響著腦部不同的區域，在MRI檢查下也可以觀察得出。其中上矢狀竇血栓主要影響的是額葉、頂葉和枕部；橫竇、乙狀竇血栓主要支配的是顳葉；最值得注意的是Galen靜脈（大腦大靜脈）或直竇血栓在MRI觀察下可見深部腦實質異常，包括丘腦出血、水腫或腦室出血。

3）MRV：利用MRV檢測CVST時，可以觀察到的直接徵象有：受累腦靜脈竇完全閉塞、不規則狹窄；而間接徵象通常為：梗阻發生處有靜脈側支循環形成以及引流靜脈異常擴張等。

4）輔助檢查（CTV）：血栓形成的靜脈竇的密度呈多樣性，CTV尤其對亞急性期或慢性期的CVST診斷更有幫助。在CTV檢查中，陽性指標主要包括靜脈系統充盈缺損、靜脈竇壁的強化、側支靜脈開放和引流增加等。

5）DSA：DSA檢查中，直接徵象可包括：靜脈竇不顯影，充盈缺損，顯影不均（雪花征）；間接徵象主要包括：側支循環擴張，閉塞部位血液逆流，動靜脈循環時間延長。

在採用影像學檢查CVST時，需要注意以下幾點：

1） 懷疑CVST的患者，CT或MRI平掃結果陰性，或CT或MRI平掃已提示CVST，建議進行靜脈造影檢查（CTV或MRV）（I類，C級證據）；

2） 內科治療下仍有持續或進展癥狀的CVST患者，建議早期隨訪進行CTV或MRV檢查（I類，C級證據）；

3） 表現為CVST複發癥狀，並既往有明確CVST病史的患者，建議複查CTV或MRV（I類，C級證據）；

4） 結合MR的梯度回波T2磁敏感加權影像有助於提高CVST診斷的準確性（IIa類，B級證據）；

5） 高度懷疑CVST，而CTV或MRV結果不確定的患者，DSA是有幫助的（IIa類，C級證據）;

6） 穩定的患者，在確診3到6個月進行CTV或MRV複查是合理的（IIa類，C級證據）。

腦靜脈竇血栓（CVST）治療

抗凝治療仍是目前治療血栓最主要的方式，它能夠阻止血栓發展，預防深靜脈血栓。但它的不足在於不能溶解已經形成的血栓。

抗凝治療適用於意識清楚的CVST患者，可給予皮下低分子肝素或靜脈使用肝素；但有嚴重凝血功能障礙、病情危重的患者則嚴禁接受抗凝治療。值得注意的是，伴隨顱內出血的CVST不屬於肝素治療的禁忌症。

抗凝治療早期可使用普通肝素（劑量調整）或低分子肝素（按公斤體重調整劑量：40-49kg 0.4ml；50-59kg 0.5ml 60-69kg 0.6ml；70-79mg 0.7ml；80-89kg 0.8ml。2次/d）。有效劑量建議在常規使用2周，使APTT延長至正常值的2倍；新版指南建議可同期口服華法林，控制INR至2.0~3.0，APTT或INR達標後停用低分子肝素或肝素。

在抗凝治療時，需要常備維生素K1、硫酸魚精蛋白等拮抗劑。對於病因明確且臨床癥狀改善的患者，華法林可使用3個月；對於病因不明確的高凝狀態可服用華法林6~12個月；對於複發性、抗磷脂抗體綜合征CVST患者終身抗凝。

另外，在腦靜脈竇血栓（CVST）治療中，溶栓治療，機械碎栓，支架成型術以及手術等也是常用的的治療手段。

溶栓治療

溶栓治療主要用於昏迷、靜脈性梗死或/和出血、癲癇、雖進行抗凝治療但病情不斷惡化的患者等。但嚴禁用於有嚴重凝血功能障礙、病情危重患者。如果靜脈竇內血栓已經完全閉塞靜脈竇，溶栓藥物多會經側支途徑迴流，溶栓效果降低甚至無效。常用的系統性靜脈溶栓藥物主要是尿激酶50~150萬U/d，5~7d（同時檢測纖維蛋原≥1.0g）；r-tPA 0.6~0.9 mg/kg，總用量≤50 mg。

靜脈竇接觸性溶栓是指導管延伸接觸到靜脈竇，微導管通過股靜脈置於血栓遠端，緩慢持續泵入尿激酶溶栓治療，反覆溶栓，增加再通率。用量常為尿激酶50~150萬U/d，靜脈點滴，2~4次/d，3~7d，具體用藥時間根據患者臨床癥狀改善、影像學靜脈竇通暢來確定。

目前，靜脈竇接觸性溶栓治療方式僅被部分小規模病例系列研究數據支持，美國指南中甚至未提及具體溶栓藥物；而對於部分充分抗凝治療病情仍出現進展的CVST患者，建議考慮靜脈竇接觸性溶栓治療，而系統性靜脈溶栓需要更加嚴格的病例篩選。

動脈溶栓通常僅用於深靜脈、靜脈竇溶栓無法接觸到的血栓，經動脈途徑的溶栓方法可將溶栓藥物順行送達靜脈端。尿激酶用量常為：經頸動脈穿刺，10萬U/d，1次/d，5~7d，10~25min緩慢注射，交替刺穿頸動脈，經股動脈入路，溶栓總量以50萬U為宜。

此外，採用機械的方式碎栓也是當抗凝、溶栓治療無效時可考慮的一種治療方式。它通過切割血栓、球囊、保護傘及Solitaire拉栓等方法機械碎栓，可根據患者病情、個人經驗及部門條件謹慎選擇。

支架成型術則是對於正規治療＞6個月、慢性血栓、局部狹窄癥狀無改善，遠近段壓力差＞10mmHg的患者，可考慮支架成形術。

對於動脈溶栓、介入治療又有哪些建議呢？

首先，目前學界尚無充分證據支持CVST行動脈溶栓治療。其次，如果在強化抗凝治療下發生病情惡化，則可以考慮血管內介入治療（IIb類推薦；C級證據）。

在治療CVST時，無論是相關併發症、不良反應還是後遺症，這些相關癥狀都需要臨床醫師及時進行處理，以免造成患者不必要的損傷。對於相關癥狀的處理，也提供了以下建議。

1） 抗感染：抗生素、感染灶（硬膜下積膿或副鼻竇化膿性積液）的手術引流（I類推薦；C級證據）；

2） 抽搐：抗癲癇藥物（I類推薦；B級證據）；

3） 對CVT合併顱內壓增高的病人，建議監測有無進行性視力喪失，而這一情況一旦被觀察到，則應緊急治療顱內壓增高（I類推薦；C級證據）。

4） 合併顱內壓增高的病人，醋氮醯胺治療是合理的。如果有進行性視力喪失，腰穿、視神經減壓術，或腦脊液分流術等可能是有效的處理方式（IIa類推薦；C級證據）；

5） 難治性顱內壓增高的嚴重佔位效應或顱內出血而出血神經系統癥狀和體征惡化的病人，可以考慮去骨瓣減壓術（IIb類推薦；C級證據）。

當出現靜脈性梗死導致的明顯的顱內壓增高時，開顱減壓術可以作為挽救生命的措施。另外，如果出現大的血腫伴有進行性或嚴重的神經系統功能缺失，可能需要考慮行手術清除術（IIb類推薦；C級證據）。

此外，對於妊娠期CVST患者來說，CVST多發於產後女性。對於妊娠期CVST患者，在整個妊娠期應持續給予全抗凝劑量的LMWH，而產後至少6個月持續給予LMWH或INR目標值為2.0~3.0的維生素K拮抗劑（I類推薦；C級證據）。對於有CVT史的婦女來說，再次妊娠並非禁忌（IIa類推薦；C級證據）；同時可建議其在未來妊娠期和產後預防性應用LMWH（IIa類推薦；C級證據）。

在治療後，大多數CVST患者可獲得較好預後，但是重型CVST的治療仍是巨大的挑戰。在病因明確的患者中，膿毒症性CVST死亡率最高，產後CVST的預後最好。同時，期待更多的臨床研究開展，為臨床醫生在面對CVST患者治療方案選擇時提供更多的證據和提示。