CT檢查中患者死亡賠百萬！碘造影劑過敏如何搶救？

作者：A-Dong

CT檢查中患者突發死亡，醫方錯在哪？

該事件中鑒定意見指出醫方過錯在於：

1. 主要過錯為CT室未能在搶救中及時給予抗過敏藥物。

患者檢查過程中，應用造影劑後出現「不舒服、噁心、心慌」後又出現頸面部及肩部皮膚髮紅，繼而出現抽搐、吐白沫、血壓測不到等臨床表現，醫方應考慮到可能為嚴重過敏反應，CT室立即通知急診室準備搶救、吸氧外，應立即給予抗過敏葯治療，控制病情進一步發展。

2. 從發生嚴重過敏反應到急診室搶救的時間（10min以上）決定醫方過錯參與度。

庭審中，就患者從發生嚴重過敏反應到被送至急診室搶救的時間，原、被告產生爭議。被告作為醫療機構，應當就此爭議承擔舉證責任。由於被告不能提供患者原始的掃描圖像資料，致使鑒定機構無法確定患者行CTA檢查結束的具體時間，也即無法確定患者發生嚴重過敏反應到進入急診科之間的準確時間。而患者提供了被告CT室技師所寫的事發經過，該經過顯示從患者檢查完畢到急診室醫生將患者接走間隔10分鐘。在此情況下，法院採納患者的主張，認定患者從發生嚴重過敏反應到被送至急診室搶救的時間為10min以上。

根據相關的鑒定意見，最終法院確認被告的責任比例為90%，賠償患者各項損失共計166萬餘元。

碘造影劑（ICM）廣泛應用於血管造影、影像診斷等領域。注射ICM通常是安全的，但不良事件也時有發生，如過敏反應、造影劑腎病、甲狀腺毒症。

看了案例分享，一些醫務人員也會對造影劑過敏產生恐懼心理。本文就碘對比劑相關話題進行整理，歡迎留言討論。

問題1：使用碘造影劑要不要皮試？

@楓葉正紅的觀點：儘管對造影劑過敏試驗存在爭議，我們幾十年一直在堅持。

那麼，皮試到底要不要做？

《碘對比劑血管造影應用相關不良反應中國專家共識》給出的建議是：原則上不推薦進行碘對比劑過敏試驗。

其理由是：因為碘對比劑過敏試驗沒有預測過敏樣不良反應發生的價值（過敏試驗結果呈陰性的患者也可能發生過敏樣反應甚至嚴重過敏樣反應，相反，結果呈陽性的患者也不一定會發生過敏樣反應），甚至其本身也可以導致嚴重的不良反應發生。《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》從2005 版開始已將碘對比劑過敏試驗相關內容刪除；不同碘對比劑是否需要進行過敏試驗請參照各自產品說明書。

因此，使用碘造影劑是否需要皮試，各家醫院還是參照產品說明書的規定來實施。

問題2：碘對比劑過敏怎麼辦？

萬一發生碘對比劑過敏，臨床醫務人員又該如何處理呢？

首先，要備好急救藥物及設備。檢查室內應常規備有急救設備與急救藥品，並進行定期檢查，確保治療藥物處於保存期限內，所有設備的功能正常。醫護人員應熟知如何治療和搶救患者，必要時啟動應急系統，迅速求助相關科室。心肺復甦團隊的聯繫電話應明確公布並隨時保持暢通。

其次，要製訂治療策略和方案。碘對比劑過敏樣反應的治療與同等程度的過敏反應的治療是相同的。一旦發生不良反應，需要立即停止注射對比劑，並迅速評估患者的狀況和不良反應嚴重程度，從而採取不同的處置和治療措施。

1. 輕度過敏樣反應：嚴密觀察

典型的輕度過敏樣反應通常無需藥物治療，但是它們有可能進展為更嚴重的不良反應。因此，對發生了輕度過敏樣反應的患者需要進行嚴密觀察20～30 min（如有必要需延長時間），監測患者的生命體征，確保患者臨床狀態穩定或恢復正常。

處理：抗組胺葯可用於治療輕度過敏樣反應，但多數情況下是不需要的。

一患者在CT檢查結束回病房後，背上出現蕁麻疹

2. 中度過敏樣反應：積極的藥物治療和嚴密觀察

中度過敏樣反應，雖然通常不會立即危及患者生命，但是其可能進展為危及生命的反應。因此，需要對患者進行積極的對症藥物治療，嚴密監測患者生命體征，直至這些反應完全消退。

處理：建立固定靜脈通路，給予高流量面罩吸氧。

3、重度過敏樣反應：及時的臨床辨識和搶救

重度過敏樣不良反應可危及患者生命。雖然重度過敏樣不良反應很罕見，但是醫務人員必須意識到其具有不可預測性，因此必須嚴密觀察，快速識別和處理。

處理：大多數重度過敏樣反應都需要腎上腺素治療，而合理的治療取決於每種特定反應的臨床表現。需針對不同程度的不良反應採取相應的治療處理辦法和一系列醫療管理。如果患者過敏表現為無應答或無脈，則按照正規心肺復甦流程進行。

危機管理：有效應對不良反應

1. 加強危機意識：定期組織科室工作人員進行危機意識宣教，以舉例的方法，著重讓醫、技、護意識到工作中存在的危機，樹立自我保護意識，提高對危機的識別和防範能力。

2. 急救管理到人：實行急救車責任製，加強急救器材的配置及維護，保證急救物品、藥品時刻處於應急狀態，確保急救工作的及時性和有效性。

3. 高危人群排查：定期進行碘對比劑適應證和禁忌證的學習，加強醫務人員對高危人群的認識和篩查，對高危患者及時做出有效的預防措施。

4. 制定急救流程：充分體現醫、技、護急救配合，定期演練，增加急救技術的熟練性，在碘對比劑不良反應發生時能及時作出判斷並進行有序搶救。

5. 靈活控制給葯：進行碘對比劑注射的時候，在滿足圖像質量的前提下，最大限度減少對比劑的劑量和濃度，降低推注速度，增加鹽水的推注量，減少碘對比劑不良反應。

6. 機房恆溫箱應用：普及CT機房恆溫箱，常規加熱碘對比劑至37℃，減少對比劑黏性，有效降低藥物外滲及過敏性不良反應的發生率，對提高患者舒適度，保證檢查順利有重要臨床價值。

7. 檢查前後水化：適當水化可加快碘對比劑排泄速度，減少對比劑體內留存，從而降低過敏反應發生率，並使反應的嚴重程度有減輕的趨勢。護理人員在留置套管針時派發一次性杯子，並囑咐患者檢查前後多飲水，檢查後叮囑患者呆在候診區觀察30 min後方可拔針離開，派專人在候診觀察患者。

小結

雖然碘對比劑引起的不良反應發生率很低，但可能產生非常嚴重的後果。這就要求醫務人員必須重視並熟悉碘對比劑相關不良反應的預防和處理流程。一旦患者發生不良反應，要進行快速識別，並根據患者的狀況給予及時恰當的治療，避免給患者造成永久或重大的傷害。

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參考文獻：

1. 陳韻岱，陳紀言，等.碘對比劑血管造影應用相關不良反應中國專家共識.中國介入心臟病學雜誌，2014，22（6）.

2. 陳宏，王秋林.碘造影劑過敏反應綜述.川北醫學院學報，2017,32（5）.

3. 餘澤君，林歡，等.危機管理護理對碘對比劑過敏的乾預效果.廣東醫學，2018，39（增刊）.