2018世界肝炎日｜檢驗醫學，助推肝炎個體化診療

病毒性肝炎的整體防治首先應從源頭上進行控制，加大關於肝炎傳播途徑的公眾宣傳教育，提升對疾病認知，加強高危人群主動進行檢測的意識，從而提高它的診斷率和治癒率。

來源｜醫學界感染頻道

作為嚴重危害人類健康的重大公共衛生問題，病毒性肝炎一直是全球面臨的共同挑戰。根據世界衛生組織（WHO）最新數據，全球有90%的乙型肝炎患者和80%的丙型肝炎患者並不知道其疾病狀態。兩年前，世界衛生大會通過了第一個全球病毒性肝炎戰略，確立到2030年消除病毒性肝炎作為重大公共衛生威脅的總目標。WHO指出，為實現這一目標最需要解決的就是檢測和治療覆蓋率低這一問題。為此，世界肝炎聯盟近日發起了為期三年的「尋找迷失的數百萬」活動。

在2018羅氏診斷傳染性疾病高峰論壇上，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院臨床病毒研究室主任張欣欣教授、南方醫科大學南方醫院檢驗醫學中心主任裘宇容教授基於我國病毒性肝炎總體防控情況，就B肝與C肝檢測、診療等一系列問題進行了深入闡述。

張欣欣教授指出：「病毒性肝炎的整體防治首先應從源頭上進行控制，加大關於肝炎傳播途徑的公眾宣傳教育，提升對疾病認知，加強高危人群主動進行檢測的意識，從而提高它的診斷率和治癒率。關於採用的檢測試劑，應該強調選擇靈敏度高、特異性好的試劑。」

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院臨床病毒研究室

主任張欣欣教授

進入個體化醫療時代，檢驗醫學的價值日益凸顯，精準的實驗室檢測已經融入到臨床疾病管理的方方面面。近兩年來世界肝炎日的主題均涉及「檢測」，說明了檢測之於病毒性肝炎防控有著至關重要的意義。「隨著檢驗技術不斷進步和發展，目前可以提供給臨床開展篩查的檢測試劑的檢測靈敏度越來越高，檢測的視窗期也越來越短，檢出率隨之提高，為肝炎的早篩早診提供了有力的支持。」裘宇容教授表示。

南方醫科大學南方醫院檢驗醫學中心主任裘宇容教授

消除肝炎，從主動檢測做起

《柳葉刀》發布的《2016年全球B肝感染率與防治報告》顯示，2016年中國B肝感染人數達8,600萬，佔總人口的6.1%，佔全球B肝感染者總數的三成。然而，在這些B肝感染人群中，真正已經得到診斷的約佔20%，獲得治療的只有10%。就C肝來說，其診斷率、治療率更低。按照我國《2015年C肝防治指南》估計的約1,000萬例C肝感染者中，約80%尚未被發現。

張欣欣教授指出：「為做好肝炎防控，有幾個方面的工作可以進一步加強：第一是繼續嚴格篩查獻血員和血製品；第二是繼續擴大B肝疫苗接種覆蓋率，使一些偏遠的地區民眾也能夠獲得及時、準確、正確的接種；第三是進一步提高患者及公眾對病毒性肝炎的危害及其預防的認知度，特別是加強對C肝的認知。大家現在對B肝的認知比較多，預防意識也比較強，但是對C肝的知曉率很低，因為C肝病毒在感染後沒有任何癥狀，如果不主動篩查很難被發現，等到出現癥狀時，病情往往已經發展到肝硬化的程度，因此C肝的早期篩查尤為重要。」

今年我國世界肝炎日的主題是：積極預防，主動檢測，規範治療，全面遏製肝炎危害。其中特彆強調「主動」這個觀念，因為C肝的傳播途徑主要是血液傳播，有過輸入血製品、不恰當的性行為、吸毒、注射器不潔等高危行為的即為C肝感染高危人群，國外比較強調高危人群的主動篩查，這一舉措在C肝的防控上有著非常積極的作用。

Anti-HCV抗體檢測是丙型肝炎病毒（HCV）感染的一線診斷指標，如果檢測到Anti-HCV抗體，則需要進一步採用HCV RNA檢測進行確認。C肝的檢測指標相對少一些，但近年來在試劑設計上也有所變化，比如羅氏診斷Elecsys Anti-HCV二代抗體檢測試劑採用了靈敏度和特異性都更好的雙抗原夾心法，可同時檢測IgM和IgG，有報告顯示其可早於其它化學發光免疫分析（CLIA）檢測方法12天檢出陽性，比HCV RNA平均檢出時間僅晚2.8天。

檢測技術進步推動B肝個體化診療

當前在B肝臨床診療中，國內外治療目標比較一致，均希望長時間抑製病毒的複製，對於適合的患者應盡量追求臨床治癒，即B肝表面抗原（HBsAg）轉陰，伴有或不伴血清學轉換，同時減輕患者肝組織病變，提升生活品質。

HBsAg是B肝感染後首先出現的血清學標誌物，也是目前臨床上應用廣泛的HBV感染血清標誌物。越來越多的研究表明，HBsAg水準與肝細胞的共價閉合環狀DNA（cccDNA）有較好的相關性。HBsAg定量檢測可用於B肝患者的疾病進展預測、抗病毒療效評估和疾病預後等全病程管理，在優化個體化治療方面表現突出。B肝治療的理想終點是HBsAg消失，只有定量檢測才能用於治療監測，確認是否實現治療的理想終點。

需要特彆強調的是，應注意區分定性和定量試劑的不同用途。定性試劑更強調靈敏度而用於篩查；當確認患者為感染者時，轉為使用定量檢測，準確測定其基線HBsAg水準，監測治療療效等，兩者混用容易引起誤判。

由於HBV病毒的複製特點，以及B肝疫苗、抗病毒治療的廣泛應用，HBsAg突變率高發為B肝的檢測與防治帶來了新的挑戰。HBsAg突變會導致患者HBsAg檢測結果為陰性，但其血清和/或肝臟中仍存在HBV DNA，這種情況稱為隱匿性HBV感染（OBI）。OBI患者如果作為獻血者或肝移植供體，將會對輸血和手術安全構成重大隱患。另外，它可能導致抗病毒治療應答誤判以及疫苗保護失敗。

張欣欣教授介紹：「血清學檢測試劑的設計不僅要滿足靈敏度和特異性，還要具備HBsAg突變檢測的能力，將漏檢的可能性降到最低。這就要求試劑研發的過程中，對於捕獲HBsAg的抗體的篩選，應選取適當的抗體，能夠檢測出儘可能多的突變株。」

此外，國內外指南均設定閾值和抗病毒治療指征，將準確的HBV DNA定量檢測作為抗病毒起始治療的關鍵依據。基線和治療早期HBV DNA是核苷（酸）類藥物療效的預測因子；治療中HBV DNA定期檢測可有效監測療效、幫助識別高風險患者；停葯後監測HBV DNA可幫助判斷病毒複發率。

HBV DNA檢測對B肝的診斷、治療等都非常重要，因此檢測的準確性和靈敏性非常關鍵。張欣欣教授指出：「在經濟條件允許的情況下，用高靈敏度、高精確度的試劑比較好；如果經濟條件有一定限制，至少我們在病毒低載量的情況下，或者有非特異性的抑製物或者在關鍵的診療節點上使用高靈敏的檢測試劑，例如：決定是否改變治療方案，是否需要停葯等問題。」

精準檢測有效提升C肝臨床治癒率

如今，C肝在治療手段上已經取得重大突破，抗病毒藥物（DAA）對C肝的抗病毒治療起到了根本性的改變，目前治癒率可以達到95%以上。在C肝DAA藥物治療中，HCV RNA檢測在監測治療頻率和指導臨床診療中具有重要價值。目前關於DAA治療目標是完成治療後12或24周 HCV RNA持續低於檢測下限。治療中的監測也要及時，建議至少進行4次病毒載量檢測（通常在治療開始時及治療後的第4周、治療結束時、治療結束後12周均應進行檢測）。

張欣欣教授強調：「C肝在DAA的治療上更加強調了HCV RNA檢測的靈敏性，而且在DAA治療方案的選擇和療程優化的設定上，對RNA檢測結果也提出了更高的要求。如果還是停留在相對比較低的檢測靈敏度，可能引起臨床醫生誤判，對患者造成很大的損失。」

羅氏診斷cobas HCV RNA檢測方法是C肝診斷和治療檢測的國際和國內的標準方法，最低檢測下限達到15 IU/mL，能夠精準判斷病毒學應答狀況，優化DAA抗病毒治療效果。

檢驗與臨床協作，共同提高肝炎診療水準

近年來檢驗醫學日新月異，實驗室和臨床部門應該更加密切交流。實驗室人員應持續學習培訓，充分理解各種指標的臨床價值，臨床醫生也需要尋找機會更多地了解實驗室檢測方面知識。遇到一些特殊病例、特殊檢測結果時，臨床與實驗室應加強溝通、互相討論，從而進一步提升整體診療水準。

準確的檢測是傳染病管理的重要防線。實驗室應該制定嚴格的SOP流程，採取正確的樣本處理及檢測程式，嚴格把控分析前、中、後的檢測品質，這樣才能準確發出報告服務於臨床。正確的臨床決策離不開準確的臨床檢驗結果及臨床醫生對檢驗結果的正確解讀，因此要強調檢驗要與臨床相結合，報告的解釋和與臨床的溝通工作是分析後品質管理的重要環節。

裘宇容教授呼籲：「隨著檢驗醫學不斷地進步，實驗室人員也應不斷地學習培訓，及時了解實驗室檢測領域內的最新發展，充分理解各種指標的臨床價值和最新診療進展。這樣在與臨床溝通時才能把新的知識傳輸給醫生，讓醫生了解檢測項目的臨床意義，關註標本採集時患者的狀態等；同時也可以通過臨床溝通，從臨床獲得影響檢驗結果的一些因素，在患者標本檢測過程中加以注意，保證檢驗結果不僅在數字上準確，同時保證與臨床的一致性。」