血液透析患者出現過敏和出血，該怎麼辦？

血液透析（HD）是終末期腎病（ERSD）患者的重要治療方法，而透析期間可因合併症或人為錯誤導致透析緊急事件，危及患者生命。本文就透析過敏反應、靜脈鐵劑不良反應和血管通路出血的管理進行概述。

過敏反應

透析間期過敏反應可分為A、B型兩種。A型過敏反應在血液透析開始後5-20分鐘內發生，表現為瘙癢、蕁麻疹、支氣管痙攣、喉水腫或過敏性休克。B型過敏反應在透析後期發生，癥狀相對較輕，可出現胸痛和背痛。A型過敏反應由IgE介導，而B型過敏反應由補體介導。

透析間期過敏原因和機制

消毒劑，如次氯酸鹽和甲醛，若透析前未充分預沖，也可引起過敏反應。肝素可導致肝素誘導性血小板減少症（HIT）。20%的HIT患者可出現過敏樣反應，表現為噁心、咳嗽、高熱和寒顫；其他臨床表現還包括高血壓、短暫性全面遺忘和腹瀉。HIT相關性過敏樣反應並非由IgE介導，而是由IgG介導。

減少過敏反應或嚴重程度的方法

? 透析器充分預沖，以清除滅菌劑

? 透析器滅菌採用γ滅菌或蒸汽滅菌替代環氧乙烷滅菌

? 發生超敏反應後，切忌血液回輸，以免加重過敏反應

? 給予抗組胺葯，皮質類固醇和腎上腺素治療過敏

? 排除其他可導致類似過敏反應的癥狀，如空氣栓塞、溶血、熱原反應等

靜脈鐵劑不良反應

靜脈鐵劑可有效升高透析患者血紅蛋白，每月使用靜脈鐵劑的透析患者鋼彈70%。任何靜脈鐵劑均可引起輕度不良反應，嚴重、可危及生命的不良反應較為少見。

輕度不良反應癥狀，如瘙癢、輕度胸部不適、關節痛、肌痛和噁心，停止輸注鐵劑後即可緩解；病情好轉後，再次輸注鐵劑應降低輸注速度。若患者出現蕁麻疹，應停止輸注鐵劑，監測患者病情。糖皮質激素治療，癥狀緩解、病情平穩後可考慮再次輸注。嚴重不良反應可出現胸痛、持續性低血壓和咳嗽，需停止鐵劑輸注並給予糖皮質激素和腎上腺素治療。

靜脈鐵劑不良反應高危患者（具有炎性關節炎、多種藥物過敏或嚴重哮喘病史）可給予類固醇藥物進行預處理。預處理時避免使用苯海拉明，因其可引起類似於靜脈鐵劑輕度不良反應的癥狀，容易誤診。妊娠第一期禁止輸注鐵劑，妊娠第二、三期應謹慎使用。

血管通路出血

動靜脈通路出血是一種罕見併發症，若未及時發現、給予適當處理可危及生命。大多數致命性血管通路出血發生透析室外，但有時也可發生在透析中心。臨床醫生應對患者及家屬進行動靜脈通路出血患者教育，以及早發現和處理。假性動脈瘤（PSA）並非真正的動脈瘤，因其不具有靜脈分層，而是由血腫和纖維組織組成。通常由透析間期創傷和反覆插管所致。

任何可導致PSA迅速擴張的因素，如出血性狹窄、PSA上方皮膚變薄或潰瘍、搏動指數或感染應立即給予緊急乾預。正確的插管技術可預防PSA形成。繩梯式穿刺有利於防止動脈瘤形成，而同一區域反覆插管可促進動脈瘤形成。

若動脈瘤穩定，未發現破裂徵象（潰瘍、皮膚變薄或感染），可行內瘺彩超以評估潛在的出血性狹窄。血管成形術可降低通路內壓力，預防動脈瘤形成或減緩其生長速度。

透析中心或院外PSA或動脈瘤出血，指壓出血部位是控制出血的最有效方法。到達透析中心或醫院前需持續加壓，並避免使用止血帶、毛巾或BP袖帶。

醫脈通編譯自：Diagnosis, Treatment, and Prevention of Hemodialysis Emergencies. CJASN. 2017；12（2）：357-369