中國養老實踐：衰老無可逃避，但可以選擇優雅地老去

鄭秉文 全國政協委員、中國社會科學院世界社保研究中心主任

王莉莉 中國老齡科研中心老齡經濟與產業研究所副所長、研究員

董克用 中國人民大學教授、中國養老金融50人論壇秘書長

楊根來 北京社會管理職業學院教授、樂齡研究院院長、民政部政策理論研究基地負責人

主持人：如果衰老無可逃避，請讓我選擇優雅地老去。

人口日趨老齡化，正成為我國經濟社會發展的一個階段性特徵。推動養老事業多元化多樣化發展，積極應對人口老齡化，是適應經濟發展新常態和全面建成小康社會的一項緊迫任務。黨的十九大報告提出，積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展。怎樣真正讓老年人實現老有所養、老有所依、老有所樂、老有所安，為保障老年人的幸福生活提供中國智慧？我們今天邀請到了四位嘉賓，就如何發展中國的養老事業展開討論。

一種老齡現象，勢不可當

記者：邁入新世紀，人口老齡化已經成為一種全球現象。這一現象給我國的社會發展，尤其是養老事業帶來哪些影響和挑戰？

鄭秉文：老齡化幾乎對所有國家的影響都主要表現在三個方面。一是在技術創新等其他條件不變的情況下，人口規模呈絕對下降趨勢，勞動供給不斷減少，社會總產出受到影響；另一種是出生率開始下降，人口結構發生變化，勞動供給相對減少。有的國家是上述兩種趨勢並存，受到的影響相對更大。

二是老年人口數量不斷增加，甚至出現老齡少子化現象，社會資源配置結構隨之發生變化。適老的社會基礎設施支出和醫療衛生費用等很多支出項目佔GDP比重不斷加大，財政支出壓力不斷加大。

三是由於勞動供給發生變化，在技術條件和勞動生產率不變的情況下，稅收受到影響，進而影響到財政收入。在中國，尤其在目前經濟下行壓力不斷加大的背景下，一方面財政收入面臨巨大壓力，另一方面養老金支出規模和適老社會基礎設施的投入壓力也不斷加大，這兩個方面的壓力共同構成了一對矛盾。

董克用：人口老齡化是經濟社會發展、人民生活水準提高、醫療衛生條件改善的綜合表現，是社會進步的必然結果。但人口老齡化的本質表現為人口結構的重大變化，由此會產生一系列經濟和社會發展的難題。相比世界上其他國家，我國的人口老齡化問題更為嚴重，主要表現為老齡化速度快、持續時間長、小康已老等，具體表現為：

一是養老金體系面臨長期不可持續的風險。目前我國養老金體系以第一支柱公共養老金為主體，第二支柱職業養老金和第三支柱個人養老金覆蓋人群極其有限。伴隨著人口老齡化的不斷加深以及人均預期壽命的延長，我國現行養老金體系的制度贍養率也將不斷增加。如果保持現有的養老金制度不變，我國養老金體系將面臨可持續性差的風險。

二是養老服務面臨人員供給多元和需求多元的雙重壓力。老齡化程度的加深往往伴隨著高齡化、失能化，對各類養老服務需求也不斷呈現出多元化趨勢，但由於勞動力供給的不斷減少，養老服務人員的有效保障將成為養老服務穩定供給的重大挑戰。

王莉莉：人口老齡化的快速發展對我國經濟社會發展的影響是全面且持久的，比較突出的影響與挑戰包括：一是在社會保障制度方面。隨著人口老齡化進程的加快以及老年人口規模的不斷提高，老年人口撫養比迅速提高。

二是在老年人的健康、照護服務體系方面。伴隨著城市化的進程以及家庭戶規模的縮小，傳統家庭養老的模式正在受到時代的衝擊，需要政府、市場、家庭、社會等多元主體共同發揮作用，構建政府頒布制度、保障基本，市場提供多樣化產品與服務，社區給予平台支持，家庭給予精神慰藉與必要補充的多元支持體系。但從目前來看，各個主體功能的發揮都面臨著許多現實問題，需要在老齡事業與產業的發展中逐步解決。

三是老年人人力資源開發與社會參與方面。目前對於老年人力資源開發以及社會參與方面，還缺少相應的途徑與措施，如何發揮老年人的人生價值，充分開發老年人力資源在積極應對人口老齡化方面的作用，仍然是一個亟待研究的重要課題。

楊根來：人口老齡化給養老事業、老齡產業以及社會經濟發展帶來了巨大的影響和挑戰，主要表現在：一是勞動力人口年齡結構老化，「421」的家庭結構下，勞動力的有效供給降低，2018年年末，我國60周歲及以上人數首次超過15周歲以下的人數。二是社會消費模式將發生根本性的變化，養老成本突增，用於老年人的公共支出將會增加，尤其是養老、醫療等社會保障的壓力巨大。三是在建立為老社會服務體系方面，需要大量增加為老服務設施，健全為老服務體系壓力巨大，家庭養老壓力更大。四是急需增加的養老服務需求與不平衡、不充分的保障之間的矛盾凸顯，解決大城市養老、農村養老問題，特別是中西部地區和老少邊窮地區老齡化問題迫在眉睫。

總之，人口老齡化將對我國的政治、經濟、文化、社會等各個方面帶來巨大的影響和挑戰。以積極的姿態認識人口老齡化問題，以新的思路和理念解決人口老齡化問題，是一個重大課題。

三項基本服務，對症下藥

記者：對老年人來說，養老離不開疾病治療、生活照料和康復護理這三項基本服務。目前我國有哪些完善老年社會保障制度的舉措？主要還有哪些問題亟待解決？

鄭秉文：在這三項基本服務中，相對來說，疾病治療的制度建設和覆蓋範圍有了很好的基礎。醫療保險制度建立20多年來，基本實現了全覆蓋，個人自費比例逐年降低，老百姓的負擔逐年下降，建立大病保險之後，效果就更明顯了。尤其是對貧困地區來說，近年來，精準扶貧的力度很大。去年我作為全國政協委員跟隨全國政協調研小組去百色地區的三個深度貧困縣調研，發現當地醫療救助的力度非常大，基本醫療、大病保險、醫療救助這三道防線做得很到位，財政兜底的力度是空前的。

但是，生活照料和康復護理這兩項相對來說是短板，急需補足。早在3年前，國家就在15個城市進行了長期護理保險試點，到今年6月27日正好是3周年。3年來，試點工作取得良好的進展，幾十個城市進入了試點的行列。地方政府參與長期護理保險擴大試點範圍的積極性很高，據我所知，僅河南省就有四五個城市表示願意參加到今年的擴大試點中來。目前的情況是，在國家層面應為擴大試點積極作出安排，儘快對長期護理保險制度的幾個基本原則作出框架性規定，免得參加的城市越多，時間越長，以後統一制度時就越困難，碎片化程度就越難遏製。20多年前養老保險制度在統一制度時就曾出現過類似情況，以致直到今天，舊有的試點痕跡依然存在，路徑依賴的慣性很大，這個教訓應該吸取。

董克用：在我國人口快速老齡化的過程中，黨和政府高度重視養老保障體系建設，各類政策文件密集頒布，養老保障體系建設取得了積極進展，不斷滿足廣大國民多元化、多樣化的養老服務需求。總體來看，目前我國老年社會保障制度的舉措包括以下幾個方面：

一是初步建立起以居家為基礎、社區為依託、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系，為滿足不同群體不同養老方式需求提供了多元化的保障。

二是老年醫療服務體系取得較好進展，各類各級老年病專科醫院、設有老年科的綜合醫院、社區服務中心以及醫養護一體化機構自願聯合構建的公益性醫療協作組織等進展迅速，使得老年人疾病治療和康復護理更加便捷。

三是各類特殊經濟保障項目逐步推進，享受高齡補貼、護理補貼、養老服務補貼等各類經濟保障的群體逐步增加，為其養老服務需求的保障提供了經濟基礎。

但與此同時，我國養老保障體系還有許多方面需要改進：一是加強針對老年性疾病的預防、治療、康復體系的建設，提高老年人針對各種老年病的醫療可及性，有效提高質量，降低費用；二是加強養老專業醫療與護理人員隊伍建設，以提高專業養老機構的養老服務質量；三是養老服務的內容和項目應進一步豐富，以滿足多元化的需求；四是進一步加強制度設計，例如開展針對老人的家庭簽約醫生制度、居家醫療護理制度、特別護理津貼制度等。

王莉莉：近年來，我國不斷完善老年社會保障制度，切實提高老年人的收入與保障水準。

一是基本養老保險制度實現全覆蓋。目前我國已經建立起來了覆蓋所有人群的養老保險制度，養老保險的保障範圍不斷擴大。二是老年社會救助體系更加完善。以最低生活保障制度為主的社會救助體系，在保障低收入老年人家庭的生活質量方面發揮了巨大的作用。三是老年社會福利政策不斷完善，國家積極推動各地政府建立高齡津貼、養老服務補貼以及養老護理補貼等制度，提升老年人的購買力和生活水準。

目前存在的主要問題包括：一是老年人的整體收入水準依然較低，收入來源主要依靠養老保險，相對比較單一。二是長期護理保障制度依然處於試點階段，對於保障老年人的康復護理需求，提高老年人服務購買能力的作用發揮依然較小。三是各種養老保險制度之間的轉移接續問題依然突出，還需要進一步加強制度銜接與融合。

楊根來：黨的十八大以來，黨中央十分重視養老服務和老齡產業發展，在指導思想上把養老作為民生觀的主要內容，中央深改委（組）多次專題研究養老問題，養老已經成為黨中央、國務院以及地方各級黨政機關和社會普遍關心的熱點問題。但是，由於中國養老問題自身特點，在養老服務中，還存在著諸如養老服務制度保障、政策落地、體系健全、產業升級、質量提升、消費引導、醫養結合、人員激勵以及家庭支持和代際關係等一系列問題，亟待破冰和破題。

在完善老年社會保障制度方面，建議：一是進一步提高對養老和老齡工作的認識，用積極老齡觀看待老年人和老齡社會，發揮市場的決定性作用和政府更加重要的作用；二是科學應用政策法規、財政稅收、金融信貸、建設用地、消防安全、質量管理等多種手段，進一步激活養老服務市場；三是加大頂層設計，儘快制定國家應對人口老齡化中長期發展規劃；四是加大互助式養老和對居家社區養老的持續投入，發揮子女在階段性家庭養老方面的作用；五是建立城市和農村社區高齡困境老年家庭尋訪制度，並提供看護服務、喘息服務；六是加快開展延遲退休年齡、發揮老年人力資源優勢的探索。

多國先進經驗，他山之石

記者：在推進養老服務事業發展、應對人口老齡化問題方面，有哪些值得借鑒的國際經驗和教訓？

董克用：在推進養老服務事業發展、應對人口老齡化問題方面國際上積累了一系列的經驗，主要體現在服務保障和經濟保障兩個方面，這些經驗值得我們借鑒，教訓需要我們反思。

在服務保障方面，一是注重日常生活自理能力測評，以此明確老年人不同層級的養老服務需求，這是制定養老服務計劃的前提，也是對護理服務的一個評定標準，日本、美國等都通過非常成熟的量表測量老年人生活自理能力；二是依據不同群體需求，構建和完善老年人生活照料服務體系。對於處在相對健康階段的老年人，社區和家庭發揮重要作用，如英國採取「社區內照顧」和「由社區照顧」兩種方式，根據老年人的自理能力提供不同程度的專業性照顧。對於身體健康狀況較差階段的老年人，則根據不同需求提供差異化的服務，如日本通過介護保險，在根據自理能力測評明確介護等級後通過介護保險提供相應的服務。此外，還有國家，如美國探索時間銀行的服務模式，即年輕人或身體狀況好的低齡老人將參與公益服務的時間存進時間銀行，當自己年老或有需要時就可以從中支取「被服務時間」，這在很大程度上也實現了服務資源的有效利用。

在經濟保障方面，主要表現為通過建立多元責任分擔的養老金體系實現充足、可持續的養老金待遇。從發達國家改革實踐看，凡成功實現公平性、充足性和可持續性的國家多實行多支柱的養老金體系。世界許多國家都紛紛建立起了多支柱的養老金體系，為國民提供多樣化的養老收入供給，從其發展經驗來看，體現僱主和個人責任的二三支柱養老金制度發揮著越來越重要的作用，而僅依賴單一支柱的國家如希臘和智利則從反面證明單一的養老金體系難以應對人口、經濟和社會帶來的多方面挑戰。多支柱的養老金體系有助於保障國民年老時獲得充足、可持續的養老金待遇，為獲取相應的養老服務提供經濟基礎。

王莉莉：面對洶湧而來的人口老齡化趨勢，各國在完善政策制度、加強保障水準的同時，也積極發揮多元主體的作用，積極應對人口老齡化帶來的機遇與挑戰。主要的經驗包括：一是完善的法律體系基礎。如日本專門頒布了《護理保險法》《老人福祉法》《老人保健法》《黃金計劃》《新黃金計劃》等。此外，還頒布了專門針對人才培養的專項法律，特別是許多發達國家都有長期護理保險制度，為政府提供公共老齡服務、企業發展老齡服務市場、老年人享受各類老齡服務提供了一個良好的法律保障。

二是充分發揮市場的資源配置作用。在完善的法律、政策、制度保障的基礎上，清晰劃分政府與市場的責任：政府主要提供基本保障與兜底服務，市場則用來解決老年人的個性化需求問題。這種分工明確的結果反映在老齡產業市場上則是豐富且精細化的產品與服務供給。

三是有嚴格的監督管理體制。為了保證老齡服務與產品的質量，發達國家都有嚴格的監管制度。如英國，有專門負責評估、監督和管理養老服務機構的組織，其主要任務就是監督和管理服務機構的服務質量，確保服務機構能夠根據老年人的需求提供相應的服務。

四是有系統的專業化人才培養體系。日本從事護理服務的人員有十多類，包括：護理支援專員、護理福祉師、家庭訪問護理員、社會福祉師、理學療法師、作業療法師、護士、藥劑師、保健師等，每類人員都有不同的職責定位和資質要求，上崗前都需要接受相應的培訓，取得相應的資格。另外日本還頒布了專門針對人才培養的專項法律，美國的養老工作人員也有明確的分類和不同的要求，根據不同的崗位需要，都要經過規定時間的教育、培訓與考試等，對人才的專業化程度要求較高。

楊根來：他山之石，可以攻玉。不少國家和地區在養老服務方面有許多國際經驗和教訓可以借鑒。一是必須高度重視頂層設計、法制建設和標準規範建設，加快建立長期照護保障制度、統一的老年人能力評估制度以及完善的養老院質量管理制度和標準體系；二是必須高度重視設施建設的社區化、親民化、小型化、多樣化，大型養老社區CCRC未必盡然適應中國養老；三是必須高度重視為老服務人才培養和培訓工作，完善為老服務人才激勵政策和1+X職業技能等級證書制度，構建職業教育與培訓體系；四是必須高度重視政府、社會、社區、家庭以及老年人作用的發揮，在發揮社會和市場作用的同時，不能讓渡政府更加重要的責任和權力。

三種養老模式，道阻且長

記者：怎樣協調機構養老、居家養老和社區養老三種養老模式，構建「魔幻三傑」養老服務體系？現實成效如何？

鄭秉文：居家、社區和機構這三種養老方式「魔幻三傑」的含義是共同發展，缺一不可。從人數上講，居家養老的是大多數，即使在發達國家，90%以上的老年人也是居家養老，在我國就更是如此了。但在現實中存在一種傾向，就是投入力度、政策導向上，更多關注的是養老機構的設置、養老社區的建立等，資本的流向更「偏愛」養老機構。對大多數居家養老的高齡群體來說，比如，過了80歲以後，失能和半失能的比例就陡然上升，急需登門服務的照料服務，否則就要拖累全家。在發達國家，居家養老登門服務的市場化程度很高，在美國有數家跨國公司，即使在國際金融危機期間，市場依然十分火爆，甚至2009年在巴西還開設了分公司。

目前，我們應加大三方面的工作力度：一是加快推進長期護理保險的試點進程，將其作為基本公共服務項目之一。二是制定適當的政策導向，加大居家養老服務的供給側結構性改革，採取一定的稅收政策給予支持和鼓勵，加大市場供給力度，滿足不同層次的社會需求。三是將「社區養老」的概念「盤活」，賦予新的內涵。比如，鼓勵社區提供居家養老服務，將居家養老與社區養老融合起來。2019年4月，國務院辦公廳印發了《關於推進養老服務發展的意見》，首次提出了三種養老方式「融合發展」的概念，坐實了「魔幻三傑」，大大增強了可操作性。

董克用：居家養老、社區養老和機構養老分別是應對生命周期不同階段、不同健康狀況需求的養老服務體系安排，其中，居家養老和社區養老面對的是相對低齡、健康的老年群體，只需提供滿足日常生活和娛樂的服務；而養老機構則通常面對的是相對高齡、身體健康狀況稍差的老年人，還需要提供醫療、康復護理等更加專業化的服務。因此，需要配套不同的養老設施和人員滿足不同的養老方式需求。

「十一五」期間，我國提出「9073」的養老目標格局，即90％的老年人在社會化服務協助下通過家庭照顧養老，7％的老年人通過政府購買社區照顧服務養老，3％的老年人入住養老服務機構集中養老，其本質是鼓勵更多的群體通過家庭和社區實現健康階段的養老，到年老身體狀況稍差時可以選擇機構養老實現更加專業的護理和康復服務。因此需要通過健康生活方式（包括身體和心理）的引導，延長老年人健康生活的周期，實現更高品質的養老

目前來看，魔幻三傑的養老格局中，居家養老和社區養老服務方式和內容相對單一、服務的專業化程度有限，難以滿足居民多元化的需求，而機構養老則存在著定位偏差導致現有養老機構有效供給不足和實際需求旺盛的結構性矛盾。未來需要逐步加大社區養老服務的投入，建立和完善專業人員和志願者相結合的社區養老服務人員隊伍；同時要準確定位養老機構功能，明確公辦養老機構的公益性職能，強化其在貧困老年人、失能失智老年人等特殊群體基本養老服務提供中的兜底作用，通過市場化導向鼓勵民辦養老機構開展公平市場競爭，引導其根據不同老年人的需求和收入能力，提供大眾化、差異化、多層次的養老服務。

王莉莉：目前我國正在構建「居家為基礎、社區為依託、機構為補充、醫養相結合」的社會養老服務體系，包括加大政府的財政投入力度、提高政府的基本養老服務供給水準、加大對產業引導的支持政策等，目前已經取得了相當大的成效。特別是在基礎養老服務設施建設方面，每千人老年人擁有養老床位數量已經達到30.9張。養老服務設施規模進一步加大，服務能力與服務水準不斷提高，老年人的老齡服務需求得到了一定程度的滿足。但就目前而言，在我國的社會養老服務體系中，依然面臨著政府基本養老服務職能發揮不足、市場養老服務產品供需失衡、居家與社區養老服務明顯滯後等突出問題，需要進一步加強政府保基本、兜底線的基本養老服務職能，繼續扶持培養老齡服務市場的發展，並在社區層面創新居家與社區養老服務模式，更好地滿足老年人的不同老齡服務需求。

楊根來：養老服務模式的形成和發展有一個過程。當下中國養老主要有兩種模式，一個是居家養老，大約佔97%，第二種就是機構養老，大約佔3%，社區只是發揮的平台依託的作用，難以作為養老模式。

目前存在的問題，一是居家養老服務的基礎地位和作用遠沒有發揮，對其缺乏足夠重視，支持的政策體系尚未形成；二是社區養老方面，政府扮演了重要角色，建立了為數不少的服務設施，也發揮了積極作用，但是如何實現可持續發展和市場化運營、解決好養老服務「最後一公里」的問題還沒有最佳答案；三是機構養老方面，公辦機構的「兜底」和社會辦養老機構「錯位」發展問題沒有很好解決，社會辦機構的發展缺乏科學合理的空間規劃，盲目跟風，設施高大上，床位空置率較高，機構盈利率較低，老百姓「住得好、住得起」的養老院還不太多。

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