肝衰竭的預後判斷-白浪教授 精華回顧

近日，四川大學華西醫院 白浪教授作客「肝膽精英薈」第四期，為大家分享「肝衰竭的預後判斷」！直播期間留言不斷，互動熱烈，取得圓滿成功。

「肝膽精英薈」由中華醫學會肝病學分會青年委員會、肝膽相照-肝膽病在線公共服務平台、國際肝病、《肝臟》雜誌、《臨床肝膽病雜誌》、《中國病毒病雜誌》、華夏肝臟病聯盟七大平台共同發起，旨在幫助醫生和科室群體打造醫生IP，提升基礎醫生業務技能，探索並打造肝膽病領域繼續教育新模式。

為方便醫生學習，現將本期精華整理如下：

肝衰竭定義

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害

導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代償。

出現以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床症候群

肝衰竭的分類

目前病房住院患者還是以慢加急性肝衰竭為主

臨床常用判斷ACLF預後的指標

單因素指標：

血小板，總膽紅素，ALT，PT，PTA，乳酸，總膽紅素每日上升幅度，血磷，AFP

PTA（凝血酶原活動度）的計算方法

多因素指標-目前臨床常用的預後評估模型

? CPT（child-Turcotte-pugh評分)

? 終末期肝病模型（MELD評分）及改良MELD

? 英國皇家醫學院醫院標準（King』s College Hospital，KCH）

? 序貫器官衰竭評估SOFA評分

? APACHEII 評分

Child-Turcotte-Pugh評分系統

CTP評分系統

CTP評分與1-2年的生存率的關係

CTP評分系統缺陷

? 系統中腹水及肝性腦病等指標主觀性較強

? 某些客觀指標存在實驗誤差，如白蛋白、PT等

? 某些指標受治療因素影響大，如白蛋白、PT等

? 某些重要的指標沒有納入：如腎功能、電解質

? 分級狹窄，區分力低，同一區裡面存在很多分值不同的病人（如51umol/L以上的總膽紅素評分是一樣的。換言之，分數相同的肝功能衰竭患者，其預後結局可能完全不同，影響了預後判斷的準確性）

MELD評分

? 2000年，美國Malinchoc等分析231例行TIPS術的肝硬化患者的資料，確定血肌酐、膽紅素、INR和病因等四項指標能較好預測術後3個月的生存期。

? 2001年Kamath提出了終末期肝病模型（model for end stage liver disease, MELD)

? MELD可以很好的預測患者1周、3個月和1年的死亡風險，評分越高，預後越差，生存率越低

? MELD評分已被廣泛應用肝移植、終末期肝病患者預後等方面

MELD評分系統及其改良

MELD系列評分的優勢

? 使用前瞻性統計學方法分析資料所得，而非臨床判斷

? 評分系統的3項指標簡單易得，均為實驗室常規檢查變數，無主觀指標

? 參數中剔除白蛋白，增加肌酐，一定程度反映了肝腎綜合征對於患者預後的影響

? 連續的評分系統，可以根據病情程度作出具體劃分

1989年，英國愛丁堡大學皇家醫學院提出KCH標準，該標準是在588例急性肝功能衰竭回顧性基礎上獲得，是判斷急性肝衰竭常用標準和西方常用的緊急肝移植標準之一。

KCH（King』s College Hospital標準）

SOFA評分

序貫器官功能衰竭評估 (Sequential organ failure assessment,SOFA)系統於 1994年由歐洲重症監護醫學會制定,包含呼吸、心血 管、血液、中樞神經系統、肝臟及腎臟等六大系統或器官，評分若≥12分往往提示預後不良。

SOFA評分缺陷

? 血清總膽紅素反映肝臟的功能太片面

? 評價凝血系統指標為血小板，而肝衰竭主要是凝血因子減少

因此EASL於2013年在SOFA評分的基礎上提出慢性肝衰竭序貫器官衰竭評估評分（chronic liver failure sequential organ failure assessment score，CLIF-SOFA）及其簡化評分CLIF-COFs，並利用該評分將ACLF患者分為3級，1～3級ACLF患者的28天病死率分別為22%、32%和73%，可見隨著級數增高，病死率顯著升高，該評分對預測28天病死率的準確性優於MELD、MELDNa以及CTP評分。CLIF-SOFA評分隨後被不同國家的學者用於評估ACLF患者的病死率，並在一些研究中顯示出較其他評分系統可更好地評估重症ACLF患者的預後。

APACHEII/III評分

最後白教授總結到：現有預後評估模型存在不足的地方，如沒有納入腹水，肝性腦病，肝腎綜合征等影響因素；計算複雜，不利於臨床推廣。

沒有一個模型明顯優於其他模型。

還需要進一步對現有模型進行優化或者構建新的預測模型。