早篩與早診，是影響治療效果的重要變數。
你的身體裡，或許正在醞釀癌細胞。
癌症發病最重要的因素其實是年齡，隨著人口老齡化程度的增加，癌症的發病率必然走高，其次是基因突變、環境、抽煙、生活習慣等變數相加。
2018年2月，國家癌症中心發布最新一期中國惡性腫瘤發病和死亡分析報告，估計2014年全國新發惡性腫瘤病例約380.4萬例，死亡病例229.6萬例。也就是說，平均每1分鐘，就有7人被確診為癌症，4人因癌症死亡。
同月，北京健康管理協會組織多名腫瘤及體檢專家撰寫的《防癌體檢規範專家共識》正式頒布，成為國內首個有關防癌體檢的規範性檔案。對待癌症，抗擊的共識正從治療向前推演到早期篩查。
「從上世紀60年代開始，醫學界就呼籲癌症早篩早診理念的重要性，大家都知道早期介入對於後期治癒率與生存率有莫大好處，可推進始終緩慢。」今年5月，北京大學腫瘤醫院消化道腫瘤內科主任醫師張曉東被任命為北京新裡程腫瘤醫院癌篩中心主任，負責癌篩中心的日常管理。
作為一名臨床醫生，在張曉東數十年的從業經驗裡，沒有見過幾個早期癌症，一經發現清一色是中晚期，甚至晚期居多，「無論花了多少錢、醫生費了多大力，病人受了多少罪，治癒率都非常低。而早癌的治癒率，基本可以達到95%以上。」張曉東說，長期以來，中晚期癌症的治療消耗著醫生、社會、患者大量的精力與資源。
天秤的兩端，一邊是不斷向上攀爬的癌症發病率與死亡率，一邊是有限的社會資源，前端已經在逐漸傾斜，癌症早期篩查能否成為後者有力的砝碼？
變數因子
癌症治療的成與敗，很多時候不是簡單地選擇治療方法，而是在所有好的、壞的可能性之間做出判斷與權衡。有效性、治癒率、生存期、後遺症、併發症，這些概率組合最終會指向一個公式結果。
癌症早篩與早診便是這個公式裡，最重要的影響變數因子。能多早發現？可以多快介入？
今年28歲的黃志，從工作開始，每年都會給自己安排體檢，重要的影像學資料，再掛專家門診進行查看和解讀。兩年前，胸部CT發現了肺磨玻璃結節，在三甲醫院專科隨訪一年後，醫生為其選擇了手術切除。當時活體切片檢驗結果，是微浸潤肺腺癌和原位癌。原位癌就是指癌細胞隻出現在上皮層內，還未破壞基底膜，或侵入其下的間質或真皮組織，也還沒有發生浸潤和遠處轉移，所以原位癌也被稱為「浸潤前癌」或「0期癌」。
癌症的早期發現，最理想的就是發現原位癌，這時治療效果極佳，不少治癒率都可以達到90%以上。
黃志無疑是早篩、早診的受益者。只是在中國，這樣的幸運兒還不夠多。
馬辰凱，2014年交大醫學院畢業後來到澳大利亞墨爾本，加入皇家墨爾本醫院（Royal Melbourne Hospital）以及維州腫瘤綜合中心（Victoria Comprehensive Cancer Center）癌症中心的研究院，主攻癌症與腫瘤遺傳學研究。
馬辰凱選擇澳大利亞的原因很簡單，因為這裡是全球癌症治癒率最高的國度，多項單癌種的5年存活率都位居全球前三，同時多項抗癌突破都在這裡誕生，有效遏製了HPV感染的宮頸癌疫苗，也是在澳大利亞發明的。
在澳大利亞，癌症是個極為龐大的產業，篩查則是產業的第一道門。
馬辰凱告訴《21CBR》記者，澳大利亞的整個篩查體系建設得比較完善。「以墨爾本為例，癌症篩查的宣傳與普及幾乎隨處可見，在火車站（類似國內地鐵站）的大型廣告牌上，會有顯著的公益宣傳，告訴大家為什麼要去做早期篩查，以及如何進行。」
澳大利亞維多利亞州（下稱「維州」）醫療技術和製藥部門的相關負責人在接受記者採訪時介紹，宮頸癌、乳腺癌以及腸癌這三類疾病，均是從國家層面組織的篩查項目，給出指導規範，並為特定人群的篩查項目提供資金與服務。
例如，澳大利亞的乳腺癌篩查項目，為所有年齡在40歲以上的女性提供每兩年一次的免費乳腺癌篩查，並且會由政府主動邀請年齡介於50-74歲之間的女性參與。
宮頸癌篩查項目則通過全科醫生和有資質的護士、私人及公共病理實驗室，提供陰道鏡檢查及隨訪檢查的專科醫生等基礎醫務人員，為女性提供宮頸癌篩查。2007年，澳大利亞聯邦政府開始免費為12-13歲女孩提供宮頸癌疫苗。2013年，接種疫苗的範圍擴展到男孩。
早篩、早乾預的好處非常明顯，發病率與死亡率實現雙降。
2016的數據顯示，澳大利亞有78.6%的15歲女童和72.9%的15歲男童已經接種疫苗。18-24歲女性的HPV感染率在2005至2015年間從22.7%下降到1.1%。所有年齡段女性的宮頸癌發病率保持在歷史最低水準，即每10萬名女性中僅有7例新病例。而從歷史上來看並依照國際標準，所有年齡段女性的宮頸癌死亡率也處在最低水準，即每10萬名女性中僅有2人死亡。
自從乳腺癌篩查項目實施以來，澳大利亞的乳腺癌死亡率已經從1991年所有年齡段每10萬女性中有31人死亡，下降到2014年所有年齡段每10萬名女性中有20人死亡。
在病毒防治上，醫學界有個專業名詞「群體免疫」，指的是人群或者牲畜群體對傳染的抵抗力。如果群體中有70%—80%有抵抗力，疾病就不會發生大規模的爆發流行。這個概念，對於癌症的防治，同樣適用。足夠大量的人群參與早篩，癌症的防治才真正有效，早篩的產業可以通過規模化，實現經濟效益。
中式開局
癌症篩查，在中國的開局並不晚，只是相對地區化、局部化。
1977年，浙江省承接了全國腫瘤防治中腸癌防治的部分工作，浙江省衛生局還專門發文成立「大腸癌科研長官小組」，開展國內第一次腸癌人群防治研究，並由現在的腸癌學術泰鬥、浙江大學醫學院附屬第二醫院的鄭樹帶隊。她曾在一次訪談中提到，原本的防治研究定在浙江省嘉善縣，那裡是腸癌高發區，死亡率為全國平均水準的6倍，可是當地的官員拒絕篩查，擔心病理結果影響了招商引資。最終，首站選在了百裡之外的海寧，利用早期硬式直腸鏡，為28.8萬人提供現場篩查。
此後20年間，鄭樹的團隊又進行了連續篩查和隨訪，使海寧腸癌的發病率下降30.42%，死亡率下降17.56%。
浙江諾輝健康科技有限公司（下稱「諾輝健康」）聯合創始人、CEO朱葉青坦言，選擇一種癌症作為早篩切入口，經濟是很重要的考量因素，「從醫療成本來考慮值不值得做，每年早篩，究竟後續治療費用控制住了嗎？」
朱葉青告訴《21CBR》記者，單個癌種適不適合做早篩產品的開發，要有三個條件：檢測結果有沒有明確的臨床指導意義；取樣檢測、確診是否簡便；早篩一經確診，能不能有方法去幹預。主要從這一點來說，高發癌症、潛伏周期長（一般為十年）的腸癌是典型。
2013年諾輝健康成立後，推出了針對中國人腸癌特點的篩查產品「常衛清」，以及便潛血自測器「噗噗管」，通過檢測用戶糞便樣本中基因突變、甲基化以及隱血情況，來判斷用戶是否具有腸癌風險，根據反應再決定是否需要進行腸鏡檢查、確診。「早篩強調篩查路徑的確定，從粗篩、精篩到確診治療，需要給到用戶明確的指引。」
博爾誠科技有限公司，1994年創立於美國矽谷，專註於癌症早診早乾預，特別是基因甲基化、蛋白定量等多分子平台的早篩產品和防癌檢測服務，其基於從德國引進專利技術並自主研發的Septin9基因甲基化檢測試劑盒，是美國FDA批準的血液篩查癌症的首個產品，在2015年通過國家食品藥品監督管理總局（CFDA）審核，正式獲得中國醫療器械產品註冊證，是中國本土首個自主研發具有知識產權保護、目前唯一獲得審批、並可應用於臨床的無創早期大腸癌血液檢測產品。
博爾誠董事長王建銘解釋，與傳統的基因檢測只能用於患癌風險檢測不同，基因甲基化則可以用於診斷、分級並且有效乾預的。他覺得檢測產品的靈敏度、特異性是根本，而在普及化的過程中，依從性要好，降低用戶的嘗試門檻，也就是用戶採樣便捷、性價比高。以腸癌為例，有創的腸鏡作為早篩入門，用戶會抵觸，如果檢測路徑能夠將腸鏡後置，作為確診和位置確定的臨床方式會比較合理。
同時還得有足夠多的宣傳，讓用戶有意識地去了解和選擇合適的癌症早篩產品。「至少現在來看，中國的市場教育程度還遠遠不夠。」王建銘強調，防癌體檢是「必須要做的事」，是癌症早乾預的基礎。
在癌症的發病過程中，早期病症釋放的信號少，要發現蛛絲馬跡，非常困難。「傳統體檢中，檢測血液的腫瘤標誌物，作為腫瘤現象其實更多運用在術後判斷與用藥指導上，很難起到早篩的作用，而影像學對於癌症的發現，更多是在確定腫瘤位置，發現的癌症通常都是較晚期了。真正做防癌體檢，要建立一套體系，要有多分子特別是基因甲基化等定量檢測，也要有影像診斷的多平台網路。」王建銘覺得，癌症早篩的真正邏輯，不僅僅是篩這一個環節，更是一整套早篩、早診、早乾預的流程打造。
對於在早篩發展初期的中國市場來說，誰應該做早篩？優先做什麼癌症？又是誰來負責？回答還不明確。
上述澳大利亞維州醫藥部門負責人在接受採訪時坦言，澳大利亞為了確保有效實施癌症早篩項目，建立了明確的問責製、監督政策和品質標準。政府除了聯合醫療機構提供篩查服務，更重要的是，需要識別優先人群，並且通過主動詢問來確保這些群體參與篩查項目。
這種明確，需要自上而下。
2018年4月，上海市抗癌協會發布了《居民常見惡性腫瘤篩查和預防推薦》，明確了大腸癌、宮頸癌、乳腺癌、肺癌等高發癌種的高危對象、篩查建議以及預防建議。
張曉東以及一批專業臨床醫生，每天都通過微博、自媒體等平台宣傳早篩、早診的重要性。「現在醫生大量精力都在中晚期癌症治療上，實際上早期的診斷中，專業醫生的經驗非常重要。」
同樣是胃腸鏡，判斷結果可以完全不同。在張曉東所在的消化內科，大量的糜爛和炎症，會成為早期胃癌的偽裝。張曉東希望，能夠有更多人意識到早篩的好處，更多臨床醫生加入早篩查體的隊伍，「癌症早篩在技術上，沒有太多特別的，缺的是意識和醫生。」
意識溝壑
中國當前對癌症早篩的普及與推廣，對於癌症治癒率與生存率的改變，杯水車薪。用戶主觀意願上的空白，溝壑難填。
張曉東說，臨床上建議高發癌症的高危人群做篩查，需要有一個基本認知。「前十大高發癌症的早篩、早診，能夠覆蓋所有癌症的80%以上，實現治癒率提高，治療成本降低，這樣就夠了。少見癌症或者特殊癌症，想通過篩查發現，不太可能。」
可現在國內的消費者對於早癌篩查有很多誤區，最常見的就是不認可早篩本身，「明明沒有癥狀，為什麼要做檢查？」
一些人是不認可，一些人則是求太多。「我願意做早篩，但我希望知道所有癌症風險。」
眾安生命是眾安保險在健康生態的新布局，主要探索檢測技術、基因技術、細胞技術等前沿技術在大眾健康領域的應用。眾安生命的高級產品經理王彩月告訴《21CBR》記者，這是幾乎所有有意願接受早篩的用戶，都會提的要求。而現實情況是，技術無法實現全癌種的風險判斷，比較成熟的是單癌種的早篩方案。
現在市面上，相對成熟的早篩產品，例如宮頸癌（HPV病毒檢測）、乳腺癌（BRAC1和BRAC2這兩個基因的檢測）、結腸癌（排便或外周血），都是有明確病原或者基因突變進行對標，而且篩查的機制並不完全相同。消費者需要了解這些差異，才能明白這些篩查方案的作用以及局限性。形象來說，這些癌症已經有明確採樣的樣本和對應的檢測內容。對於大部分癌症，由於血液屬於全身系統，單一血液採集，很難對標到某一項癌症的檢測。
王彩月判斷，消費者預期與醫學技術之間的差距，也是目前癌症早篩推廣的阻礙。以乳腺癌為例，在彩超影像學診斷之前，外周血採集是比較提前的手段，基因檢測的基礎是對遺傳性乳腺癌的判斷，可對散發性癌症的風險判斷，還是個難題。
2013年，美國影星安傑麗娜·朱莉通過基因早篩，預測了自身患遺傳性乳腺癌的風險，在檢測到BRCA1和BRCA2基因突變後，選擇切除雙側乳腺。「醫生只能告知發病風險有多高，至於發病的年齡周期是什麼，現有技術還不能回答。」王彩月直言，想嘗試癌症早篩的用戶，希望得到的結論都是簡單直接且絕對的，「基因檢測做完，結果顯示患癌的風險低，是不是意味著這輩子不會得這個癌症？」
如果不能回答這個問題，大部分人都會質疑「早篩於我有何用？」王彩月坦承，但凡抱有這樣的期待與心態，對於早篩產品的認可度不會高。「學術與臨床上，突破的是單癌種，用戶則更關心全癌種。」實際上，檢測本身要有效，需要長期跟蹤、觀察、檢測，是一項勢必要長期投入的健康服務。
除了技術本身導致的理想豐滿、現實骨感之外，國人存在的很多僥倖心理，也讓一些早篩企業無奈。
幾乎所有研究癌症早篩的公司，都會為用戶設定一個完善的乾預方案，以眾安生命的宮頸癌早篩產品為例，如果檢測是陽性（HPV感染人群），眾安生命會提供下一步就診預約以及重病綠色通道服務，幫助消費者儘快進入下一階段的臨床就診、確診以及治療服務。如果檢測為陰性（HPV未感染人群），眾安生命會建議並提供HPV疫苗預約服務，希望用戶在健康狀態下儘早接種HPV疫苗，以預防此後感染此類HPV病毒可能性。
王彩月發現，每年購買宮頸癌HPV檢測產品的消費者，約80%檢測為陰性，這些人中後續預約疫苗的用戶卻並不多。「對他們來說，一次價值299元的HPV檢測，比疫苗成本低多了，畢竟從HPV感染到宮頸癌，會經歷前期、一期、二期、三期等，不少用戶會覺得，不如每年進行HPV檢測就夠了。」
這樣一來，宮頸癌防治，沒有起到正向引導作用。
在腸癌早篩的問題上，也遇到了相似的情況。「天津市是中國腸癌早篩的排頭兵，過去四年中，政府通過對50歲以上市民的問卷調查，初篩了400多萬高危人群，並通過政府補貼的方式刺激每一個人進行便潛血檢測。」王建銘說，通過便潛血的自檢，粗篩了20多萬陽性人群，針對這部分粗篩陽性患者，天津市政府提供免費腸鏡確診。截止到現在，完成腸鏡檢測的人在6萬左右，很多人覺得可能自己只是痔瘡，有創腸鏡有風險。」事實上，這6萬人當中，大概近一半的人是息肉、腺瘤或者各種癌前病變和早期癌症。
王建銘告訴記者，目前博爾誠正在與天津市有關部門洽談，希望外周血Septin9基因甲基化檢測能夠儘快用於這些便潛血陽性但仍不願意做腸鏡的高危人。「癌症早篩的事情上，只能由政府聯合機構，主動乾預。」
不過，張曉東作為臨床醫生，並不認可市面上大部分近乎算命式的基因檢測產品的作用，因為這些產品是預測一生中患某種癌的風險，有一定指導意義，但是不能反映現在身體裡是否有腫瘤的狀態。早診的乾預還是需要影像學如超音波、CT、核磁共振等來確診。
成本難題
「我體檢一切都好，為什麼查出了肺癌晚期？」普通體檢無法查出早期癌症的情況，在臨床上比比皆是。
張曉東告訴記者，並不是體檢沒有用，而是千元左右的體檢套餐，覆蓋不了胃鏡、腸鏡、低劑量平掃CT等項目的成本，「以肺癌為例，常規體檢項目中的X光，對於肺癌的早癌篩查沒有任何意義。」
張曉東始終認為，癌症早篩是國策，宣傳、落地的各個環節都需要頂層設計的明確與支持。「感覺社會態度不夠積極，核心的出資與成本問題仍然沒有解決。」張曉東說，早篩所需的人力、物力以及傳播上的投入，可以說是巨資，依靠少數醫生、醫院來倡導和建設體系，並不現實，精力和資金都達不到，癌症早篩缺乏規範者與優質、專業的進入者，非敗即亂。
王建銘同樣認為，價格問題是早篩在商業領域走得緩慢的最重要原因之一。比起後端治療，前端早篩更像是非剛需消費，只有政府或者保險公司出政策，用戶出小錢，才能把網撒出去。
國內的早期篩查類項目，尤其涉及癌症，清一色自費，動輒千元的檢測產品。以張曉東所在的新裡程癌症早篩中心為例，她每天的微博評論中，被詢問最多的便是早篩查體的價格。面對萬元上下的癌症早篩套餐，大部分人都會打退堂鼓。
如今市面上推出的各種篩查類產品，千元左右的價格，承擔的角色更多是有創檢測的替代品。業內人士告訴記者，通常一款有知識產權保護的早篩產品，研發周期在3-5年，投入成本平均在1-10億元不等，比新葯研發的成本低一些，可相對其他消費品來說依舊高昂。即便順利通過CFDA認證、上市，回本周期還得5年以上。
華興資本醫療與生命科技組副總裁鄭飛坦言，他在看項目的過程中感覺，國內大部分做癌症檢測的公司還聚焦在伴隨診斷或者用藥指導方面，真正做癌症早篩的公司很少。儘管很多人都知道這是個千億級的藍海市場，可技術和科學上的研究難度大，前期需要巨大的資金和時間投入。
早篩產品要真正起到篩查作用的前提，一定是降低成本，才能使消費者每年自發購買。國內的眾多癌症早篩產品中，明顯的問題就是原料成本與流通成本。對上遊技術與設備是否有議價權，能否遇到專業的經銷商，各地發改委是否接受產品等因素，決定著產品價格，像博爾誠這樣掌握原材料技術的，產品成本就相對好控制。
「支付體系的欠缺，也是整個醫療行業的問題。」鄭飛坦承，支付問題跟不上，新葯和新的檢測項目，面對的壓力就很大。近幾年，醫保在癌症治療的藥物上給了很大支持，很多抗癌藥物都獲批進入醫保目錄。「從人道主義角度，這樣做很有必要，可落地到實處，由於各個醫院醫保指標不同，高價的抗癌藥能夠惠及多少患者就要打上問號了。」
鄭飛覺得早診有很明確的臨床意義，其實醫保可以更加傾向於覆蓋早診。畢竟醫保的盤子是限定的，非此即彼，早篩、早診、早治療是緩解醫保壓力的重要手段。
當然，如果商業保險能夠通過產品設計直接介入，承擔起支付方的責任，通過單一癌種或者多癌種保險產品搭配篩查套餐的方式，進行普及也是個辦法，鄭飛表示：「商業保險需要疾病數據來控制賠付風險，而早篩產品又需要支付方，兩者理論上有很大的合作太空，現在還在初期探索中。」
不過王彩月表示保險公司也有自己的顧慮：「健康險管理辦法規定服務成本不能超過凈保費的10%，這在產品設計上有了限制，對於大量短期健康險來說，納入龐大、高價的篩查套餐還為時尚早。」她告訴記者，眾安保險曾經與諾輝健康共同推出「腸癌保」，可從銷量與復購的情況看，消費者對於單癌種的消費意願還不夠強烈。
可事實上，生命醫學發展的路徑，就是一城一池慢慢建起來的，癌症的攻守戰也一樣，只能單一癌種、單一人群去突破，理想中的面面俱到，至今難以企及。
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