2型糖尿病 | 胰島素強化治療後，6 種序貫方案如何選？

為了強化糖尿病血糖控制，入院進行短期胰島素強化治療，在內分泌科是常態。

胰島素強化治療對於胰島 β 細胞功能的保護和恢復，已經獲得循證依據。強化不能永遠持續，問題在於出院後的序貫治療，能否延續這種獲益。

總的來說，在生活方式乾預的基礎上，胰島素強化後的序貫治療方案，包括：

1. 口服降糖葯（OADs）治療；

2. 基礎胰島素/每日 1 次預混胰島素＋OADs；

3. 每日 2 次預混胰島素±OADs；

4. GLP-1 受體激動劑為主的聯合治療；

5. 每天 2 次以上胰島素注射；

6. 僅需生活方式乾預。

擺在臨床醫生面前的困惑是，這六大方案，是不是條條大道通羅馬？

方案一：單純 OADs 治療

適用人群：新診斷或已診斷 2 型糖尿病患者中，年輕、病程短、無嚴重併發症、胰島β細胞功能尚好的患者。

藥物選擇：沒有禁忌症的情況下，可以使用以二甲雙胍為基礎的 OADs 治療。已診斷者可考慮維持原來的口服降糖葯治療方案。

依據：2 型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專家指導意見。

筆者經驗參考：上述適用人群在胰島素強化治療時血糖迅速達標，胰島素劑量減量較快，每日胰島素總量在 20U 以下即可使血糖達標。

方案二：基礎胰島素/每日 1 次預混

胰島素 ＋ OADs

適用人群：新診斷或已診斷 2 型糖尿病患者中，病程較短、BMI 高、胰島β細胞有一定功能、胰島素強化日總劑量不大（如＜50U/d）、強化時餐時胰島素劑量偏低的患者。

藥物選擇：考慮避免體重增加及低血糖風險，基礎胰島素以長效胰島素類似物為優先選擇，預混胰島素依據具體情況選擇。

OADs 可選擇二甲雙胍、磺脲類等。

藥物劑量：基礎胰島素劑量＝胰島素強化時基礎胰島素劑量，預混胰島素起始劑量 0.2U/d?kg，晚餐前注射，根據血糖調整。

依據：2 型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專家指導意見、成人 2 型糖尿病基礎胰島素臨床應用中國專家指導建議、預混胰島素臨床應用專家共識 (2016 年版)。

方案三：每日 2 預混胰島素 ± OADs

適用人群：新診斷或已診斷 2 型糖尿病患者中，病程長、胰島素日總劑量較大、胰島功能較差的患者。

藥物選擇：可根據血糖選擇預混胰島素類型，如餐後血糖高，宜選擇中預混胰島素（短效與中效比例 1：1），為避免體重增加及低血糖風險，不宜與胰島素促泌劑聯用。

藥物劑量：胰島素總劑量可較強化時減少 20%～30%，再按 1：1 分配至早晚餐前，根據血糖調整。

依據：2 型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專家指導意見、預混胰島素臨床應用專家共識 (2016 年版)、《在 2 型糖尿病患者預混胰島素類似物起始、強化、轉換方案的臨床指導》（Practical Guidance on the Use of Premix Insulin Analogs in Initiating, Intensifying, or Switching Insulin Regimens In Type 2 Diabetes）。

方案四： GLP-1 受體激動劑為主

的聯合治療

適用人群：肥胖的已診斷的 2 型糖尿病患者。

藥物選擇：在國內，利拉魯肽、艾塞那肽具有與二甲雙胍、磺脲類藥物聯用的適應症，聯用其它藥物暫無適應症，但臨床有時可靈活運用。

依據：2 型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專家指導意見、基於胰高血糖素樣肽 1 降糖藥物的臨床應用共識。

方案五：每天 2 次以上胰島素注射

適用人群：新診斷 2 型糖尿病患者中，經短期胰島素強化，血糖仍未達標者；已診斷患者中，病程較長、血糖水準較高、胰島功能較差（如空腹 C 肽＜0.4nmol/L，刺激後＜0.6nmol/L）者。

藥物選擇：實際上是胰島素強化治療的延續，包括①預混胰島素類似物，每日 3 次注射；②基礎胰島素＋餐時胰島素注射。對於中預混胰島素類似物每日 3 次治療患者，如果餐後血糖控制好而空腹血糖＞6 mmol/L 時，可考慮將晚餐前調整為低預混胰島素類似物（如短效與中效比例 3：7）。

依據：2 型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專家指導意見、預混胰島素臨床應用專家共識 (2016 年版)。

方案六：僅需生活方式乾預

適用人群：新診斷 2 型糖尿病患者治療 2～3 周，胰島素劑量減少 50% 以上，結束胰島素強化治療次日空腹血糖（FPG）＜6.1 mmol/L，體重較重的年輕患者。

注意：此種方案的實施，提示患者進入無葯緩解期。停葯後需注意定期（1～3 個月）隨訪監測血糖，使血糖控制維持於 FPG＜7 mmol/L，餐後 2 小時血糖（2 hPPG）＜10 mmol/L。當血糖再次升高，對空腹血糖＞7.0 mmol/L 或 2 hPPG 糖＞10.0 mmol/L 的患者重新起始藥物治療。

依據：2 型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專家指導意見、新診斷 2 型糖尿病患者短期胰島素強化治療專家共識。

需要指出的是，許多研究表明，在新診斷 2 型糖尿病的序貫治療中，方案不同，對血糖控制、胰島功能的保護略有差異，但總體療效相當，還真是條條大道通羅馬，只是具體實施時需注重個體化。也期待更多循證依據問世，更好地指導臨床。

參考文獻

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