雙相賦能：預混胰島素和2型糖尿病患者更配哦！

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2型糖尿病（T2DM）患者胰島β細胞功能隨病程進展逐漸惡化，儘早啟動胰島素治療能改善β細胞功能，延緩糖尿病併發症的發生發展。

穀雨是春天的最後一個主題，而百歲「高齡」的胰島素卻是糖尿病治療中永恆的旋律。4月20日，預混胰島素峰會在杭州盛大開幕，來自國內內分泌領域的頂尖級專家論戰正酣：中國T2DM患者有其自身病理生理特點，怎樣的胰島素才能更好助力中國患者的糖尿病管理？

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憂現狀，談本質：

起始預混胰島素帶來多重獲益

高妍教授

北京大學第一醫院高妍教授指出，胰島素補充或替代治療是控制T2DM患者高血糖的有效手段，但起始胰島素治療的四大現狀令人堪憂。

隨著T2DM不斷進展，胰島β細胞功能持續下降，尤以早相胰島素分泌缺失明顯為特點，其分泌水準與餐後血糖負相關，這是T2DM的發生發展的本質。所以治療目標應錨定改善患者的胰島β細胞功能，實現兼顧空腹血糖（FPG）和餐後血糖（PPG）的「雙相賦能」。這種治療方案包括基礎-餐時胰島素、預混胰島素和胰島素泵，其中預混胰島素是更為簡單方便的治療方案，包括預混人胰島素和預混胰島素類似物，二者降糖效能相似，但後者減少低血糖風險方面優於前者。

那麼，哪些人群應該起始預混胰島素類似物治療？總的來說包括以下人群：

• HbA_1c>8.5%的患者，HbA_1c＜8.5%的部分患者；
  

• PPG增幅>3mmol/L；

• 在1~2頓主餐進食較大量碳水化合物；

• 生活方式較規律，或需進一步優化方案，拒絕基礎-餐時方案；

• 病程較長，或連用口服藥種類較多，以控制餐後血糖為主；

• 合併併發症、合併用藥種類較多。

預混胰島素類似物的起始可採取「1-2-3」次方案。以門冬胰島素30為例，起始每日1次注射時，劑量為0.2U/(kg·d) 或每日10～12U；當日劑量超過30U，而血糖控制仍不達標時，則增加到每日2次注射，將劑量按1：1分配在早餐前和晚餐前給葯；如血糖仍未達標，將早餐前劑量分到早餐前和午餐前進行每日3次。在劑量調整上，一般每3～5天調整1次，每次調整2～4U，直至血糖達標。

2

重優化，巧轉換：

基礎胰島素轉換為預混胰島素類似物的「秘籍」

胡玲教授

A1chieve 研究顯示，基礎胰島素聯合口服降糖葯控制不佳者，調整為每日2次預混胰島素類似物治療可全面顯著改善血糖控制，低血糖發生率顯著下降。研究證實，預混胰島素類似物如門冬胰島素30，通過簡單增加註射次數與基礎-餐時階梯方案具有相似療效和安全性，依從性更好，且節約醫療成本。

下列情況下，可將基礎胰島素聯合口服降糖藥方案優化調整為每日2次預混胰島素類似物治療：

• 治療3個月FPG已達標，但HbA_1c或PPG仍未達標；

• 基礎胰島素日劑量超過0.4~0.6U/ kg·d；

• PPG增幅≥3mmol/L。

劑量轉換原則為基礎胰島素與預混胰島素類似物相同日劑量等量轉換，1：1分配於早、晚餐前，根據血糖每次調整2~6U。

3

顧全程，終為始：

預混胰島素在院內-院外如何「正確打開「

梁琳琅教授

T2DM患者1年內再入院率高達30%，院外血糖控制不佳是重要原因。北部戰區總醫院梁琳琅教授呼籲建立入院-出院長程管理，兼顧院內短期強化降糖、院外長期控糖及院內-院外方案順暢轉換，並表示雙相賦能的每日2~3次預混胰島素強化治療，依從性好，利於長期血糖管理，較基礎-餐時、胰島素泵強化治療更能滿足上述治療需求，同時受到指南推薦。

如由基礎-餐時方案轉為預混胰島素類似物2次/天，可將原胰島素日劑量減少20%~30%，全天劑量按照1∶1分配於早、晚餐前注射；由胰島素泵調整為預混胰島素類似物2次/天，預混胰島素類似物：

• 早餐前注射劑量=[胰島素泵早餐前劑量+（6:00~18:00基礎率）+胰島素泵午餐前量]

  
  

• 晚餐前劑量=[胰島素泵晚餐前劑量+（18:00~6:00基礎率）]

可根據血糖每次調整2~6U。

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辨機制，定策略：

雙相賦能方案優勢凸顯

考量胰島素起始治療策略，是需辨「病」識人，從發病機制出發，還是看病醫「人」，從臨床實際著手？華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院余學鋒教授和中山大學孫逸仙紀念醫院李焱教授在梁琳琅教授的主持下展開了熱烈討論。

從左至右：梁琳琅教授、余學鋒教授、李焱教授

余學鋒教授認為，胰島素的起始治療策略應以糖尿病的病理生理特點為主要出發點進行考慮。正常狀態下的胰島素分泌呈雙時相，在T2DM早期，中國人群早相胰島素分泌不足已十分嚴重，胰島β細胞持續去分化甚至凋亡，早相胰島素組分尤其受損，疾病中晚期更加雪上加霜。

由於口服促泌劑無法完全模擬生理性胰島素分泌，補充基礎胰島素也不能完全為早相胰島素分泌賦能，聯合口服降糖葯難以長期控制血糖。制定胰島素起始策略應從發病機制和病理生理特點著眼，重視β細胞功能障礙和早相分泌缺陷，為患者選擇雙相賦能的預混胰島素治療方案，同時補充基礎和餐時胰島素，使其接近生理性胰島素分泌。

李焱教授強調，中國T2DM患者有其自身特點，如餐後高血糖、起始胰島素較晚、負擔重、依從性差等，他認為要以患者為中心，從臨床實際需求為主要出發點進行考慮胰島素治療方案，即以患者的血糖特點和藥物的控糖效果為綱，以患者的依從性和經濟條件為本。

多項研究表明，起始預混胰島素的達標率明顯優於基礎胰島素，方案簡便、利於長期維持聯合用藥少，是適合中國人群的「雙相賦能」胰島素治療方案。

蔡曉凌教授

張建中教授

許雯教授

下午的會議內容精彩繼續，現場氣氛熱烈。北京大學人民醫院蔡曉凌教授從糖尿病臨床指南、藥物選擇及其影響因素的角度，比較了澳大利亞和中國糖尿病治療的異同；吉林大學中日聯誼醫院張建中教授從生活方式乾預角度，闡述了醫學營養學和運動治療在保護胰島β細胞功能中的應用；中山大學附屬第三醫院許雯教授結合自己的經驗詳細介紹了臨床研究的開展方法，包括選題、文獻評價、數據統計、倫理問題、寫作投稿等方面，為青年醫生的科研之路指點迷津。

廖琳教授

魏平教授

谷偉軍教授

山東大學附屬千佛山醫院廖琳教授結合臨床案例和指南推薦，分享了甲狀腺癌術後內科治療的個人經驗與觀點；陸軍軍醫大學第一附屬醫院魏平教授以「與其臨渴掘井，不如未雨綢繆」 為題，著重強調T2DM患者併發症重在預防，應及時啟動綜合預防措施，並深入剖析了血糖管理面臨的問題和應對策略，他認為適時起始預混胰島素治療方案能夠有效控糖並長期維持血糖平穩，降低併發症累積發生率，從而減少併發症危害；中國人民解放軍谷偉軍教授則介紹了降糖藥物、胃減容術、抑製電壓依賴的離子通道1蛋白等方法對β細胞功能的改善作用，而在早期強化治療改善β細胞功能方面，胰島素方案優於口服藥方案。

李紅教授

王愛萍教授

會議最後，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院李紅教授還圍繞腎上腺皮質功能減退的診治這一主題分享了精彩觀點；中國人民解放軍東部戰區空軍醫院王愛萍教授詳細介紹了糖尿病足治療的新方法——醫用蛆蟲治療，為大家提供了新的思路。

總 結