基礎、預混、胰島素泵轉換使用：劑量怎麼調？

由於胰島素絕對分泌不足，1 型糖尿病（T1DM）患者需終身使用胰島素治療；大部分 2 型糖尿病（T2DM）患者隨病情進展及胰島素對胰島β細胞功能保護作用，也會用到胰島素。

胰島素的治療模式無非包括 3 種：預混胰島素治療、胰島素泵治療及基礎胰島素（包括聯合口服藥或餐時胰島素）治療。

臨床實踐常常涉及這 3 種治療模式的轉換，胰島素劑量的確定是重點和難點之一，快速掌握其中的技巧顯得尤為必要。

預混胰島素：1-2-3 次方案轉換

方案解析：對於採用生活方式乾預及兩種或兩種以上口服降糖葯最大有效劑量治療血糖仍不達標 (HbA1c ≥ 7.0%) 的患者，起始每日 1 次預混胰島素類似物注射（一般晚餐前），血糖控制仍不達標時，可逐漸增加到每日 2 次、每日 3 次的方案，即 1-2-3 次方案。

注意：這裡適用的是預混胰島素類似物而非預混人胰島素。

轉換技巧：每日 1 次預混胰島素類似物→HbA1c 或餐前血糖不達標→早餐前加用 3～6U，再調整→HbA1c 或午餐後血糖不達標→午餐前加用 3U 或將早餐前劑量按 1:1 分配到早、午餐前，再調整。

依據來源：預混胰島素臨床應用專家共識（2016 年版)。

預混胰島素轉換為→基礎胰島素

方案解析：

①正在接受預混胰島素治療（低於 50U/d）的患者血糖控制不佳， 頻繁發作低血糖者，或對每日 2 次預混胰島素注射依從性差者，可嘗試調整為基礎胰島素與口服降糖葯聯合治療。

②使用多次預混胰島素治療，血糖控制不佳者或反覆發作低血糖者，可考慮基礎聯合餐時胰島素治療。

轉換技巧：對於①，依據血糖水準，按照原預混胰島素總劑量的 60%～80% 起始基礎胰島素。對於②，按原先預混胰島素劑量的 40%～50% 作為基礎胰島素， 剩餘量作為餐時胰島素，三餐平均分配。後續根據情況調整劑量。

依據來源：成人 2 型糖尿病基礎胰島素臨床應用中國專家指導建議（2017 年版）。

預混胰島素或基礎胰島素轉換為→胰島素泵

方案解析：使用預混胰島素血糖或基礎胰島素（包括聯合口服藥或餐時胰島素）控制不佳，可考慮胰島素泵強化治療。

轉換技巧：①用泵前經常發生低血糖者，用泵時的胰島素總量＝用泵前胰島素總量×70%。

②用泵前為高血糖、極少或無低血糖者，用泵時的胰島素總量＝用泵前胰島素總量×100%。③每日泵的初始基礎輸注量＝全天胰島素總量×（40%～60%）（平均 50%，成人較兒童青少年多），餘下劑量為初始設定的餐前大劑量，按照三餐 1/3，1/3，1/3 分配。

提醒：若在開始胰島素泵治療之前沒有停用基礎胰島素或長效口服降糖葯，降糖藥物間作用的重疊可增加低血糖發生的危險性，可設定一個臨時基礎輸注率，在前 12～24 小時輸注低於計算劑量 50% 的胰島素。

依據來源：中國胰島素泵治療指南（2014 年版）。

基礎胰島素轉換為→預混胰島素

方案解析：1. 每日僅注射 1~2 次基礎胰島素：若劑量充分調整，當 HbA1c 水準超過目標水準 3~6 個月且無其他可逆轉因素，可考慮每日 2 次預混胰島素類似物注射。

2. 基礎-餐時胰島素注射：多次注射，患者依從性差，可考慮每日 2 次預混胰島素類似物注射。

轉換技巧：對於①，基礎胰島素總量＝預混胰島素類似物總劑量，再將預混胰島素按 1：1 分配至早晚餐前，根據情況調整。

對於②，原方案胰島素總劑量減少 20%～30%，作為預混胰島素類似物的總劑量，再按 1：1 的原則平均分配至早晚餐前，根據情況調整。

提醒：對於基礎胰島素聯用口服降糖葯的方案，並無隨機對照研究支持如何轉換，轉換後可能需要增加預混胰島素劑量（筆者經驗之談），且轉換後勿忘停用胰島素促泌劑，以避免低血糖、體重增加。至於如何轉換為預混人胰島素，也只能遵循個體化原則。

依據來源：Practical Guidance on the Use of Premix Insulin Analogs in Initiating, Intensifying, or Switching Insulin Regimens In Type 2 Diabetes. Diabetes Ther, 2015, 6(3): 273-287.

胰島素泵轉換為→預混胰島素或基礎胰島素+口服降糖葯

方案解析：胰島素泵強化治療一般在住院時進行，出院後為注射方便，常需調整為：①預混胰島素每日 2 次注射；②基礎胰島素+口服降糖葯。

轉換技巧：胰島素泵強化治療在療效上與基礎-餐時胰島素強化治療相當，故對於①，可以參照本文 Part 4 的基礎-餐時胰島素注射的轉換方案。

對於②，一般基礎胰島素起始劑量＝胰島素泵基礎輸注量，口服降糖葯根據情況選擇。

提醒：胰島素泵強化後的轉換方案，無隨機對照研究支持，上述原則僅為經驗總結，僅供參考。

依據來源：不同胰島素強化治療方案用於２型糖尿病患者的中國證據. 藥品評價，2015，12（19）：22-25.