專家解讀：不孕不育中的促排卵治療

不孕不育是一種常見生殖問題，大約影響至少10%～15%的育齡夫婦。而且發病率呈逐年上升的趨勢。中國是個傳統的國家，傳宗接代對每個家庭來說都是頭等大事。隨著科技發展，輔助生殖技術慢慢被大眾接受。這項技術的直接效應就是讓不孕不育夫婦實現求子之夢。

我們邀請了隨州中心醫院——鄒璿副主任醫師，跟大家介紹一項輔助生殖技術--人工授精

醫生簡介

鄒璿

副主任醫師

隨州中心醫院副主任醫師。擅長不孕症的診斷與治療，可靈活應用各種促排卵治療方案，宮腹腔鏡的檢查與治療、人類生殖輔助技術如宮腔內人工授精（IUI）等。

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什麼是人工授精

是以非性交方式將精子送入女性生殖道內，使精子與卵子自然結合，代替同房，實現受孕的方法。有別於試管嬰兒，試管嬰兒是指把精子和卵子均取出體外，體外授精，行胚胎移植助孕技術。兩者有本質區別，適應的人群也不一樣。

人工授精分類

人工授精按照精液來源分為丈夫精子的夫精人工授精和來自第三方精子的供精人工授精；按照精子注入部位分為陰道內人工授精、宮頸管人工授精、宮腔內人工授精以及輸卵管人工授精。最常應用的是宮腔內人工授精。

什麼樣的人適合做人工授精

人工授精主要適用於輕度男性少弱畸精子症、精液液化異常、性功能障礙，生殖器畸形；女性宮頸糜爛，生殖道畸形及心理因素導致性生活障礙，免疫性不孕，不明原因的不孕。

人工授精具備什麼條件

在進行人工授精前，夫婦需進行相應體檢和化驗室檢查後接受全面評估，包括詳細病史記錄、知情同意宣教等，尤其要進行子宮輸卵管造影，最基本的要求是有一條通暢的輸卵管（經輸卵管碘油造影或者宮腹腔手術檢查證實），女方子宮大小形態正常，有自發排卵或經促排卵治療可以排卵；男方必須要有一定數量的前向運動精子。

人工授精大概過程

首先妻子通過陰道超音波監測排卵；當卵泡成熟時，丈夫手淫取精，精液在實驗室內進行優化處理，篩選出優質精子，然後注入妻子子宮腔內，次日超音波觀察卵泡是否排出，如排出，則半月後監測是否妊娠。

人工授精手術的實施

人工授精可以在自然周期或促排卵周期完成。

自然月經周期實施人工授精，費用少，內分泌環境相對接近於自然狀態，人為乾預少，如果不受孕，卵巢恢復快，可以較快進行下一次治療。缺點是確定排卵時間複雜，出現無效人工授精（人工授精後不排卵）較多。為保障人工授精的有效性，不得不在一個月經周期中實施多次人工授精。多次人工授精增加子宮內感染的機會。

促排卵周期人工授精排卵率高，排卵時間較易掌握，無效人工授精較少，宮腔感染機會減少，單次人工授精受孕的機會較高。缺點在於費用較高（包含藥物費用），內分泌環境不如自然周期，醫學乾預相對較多，如果不受孕的話，卵巢恢復較慢，需要休息一段時間後才能進行下一次治療。另一個缺點是雙胎和多胎率偏高。

人工授精是否採取促排卵，取決於女方情況。如果年齡較大、有生殖內分泌障礙、就醫時間有一定限制、估計人工授精受孕概率低下者，以促排卵月經周期人工授精為好。如果是供精人工授精，由於精液的來源有一定限制，應當提高單次人工授精的受孕概率，推薦在促排卵月經周期下實施人工授精。

（一）自然月經周期人工授精

女方月經周期規律，於月經第10-12天開始需連續監測卵泡和子宮內膜的生長情況，主導卵泡直徑15mm以上時，開始測尿LH，每日2-3次。主導卵泡直徑達到17-19mm且尿LH陽性時，考慮12-24小時後行IUI。尿LH陰性或缺乏足夠LH峰誘發排卵，可酌情注射HCG5000iu誘發排卵，28-36小時後行IUI。術後應用黃體酮進行黃體支持，15天后檢測是否妊娠。

（二）促排卵周期人工授精

應用促排卵藥物能夠增加發育卵泡數量，提高受孕機會，但同時也會發生卵巢過度刺激綜合征（OHSS）和多胎妊娠等併發症。因此在人工授精的周期中應當把促排卵藥物限制在最低的有效劑量。

目前常用促排卵方案如下 ：

1） 枸櫞酸克羅米芬+促性腺激素+人絨毛膜促性腺激素;

克羅米芬是促排卵的一線藥物，於月經第3-5天開始，50mg/天， 連續5天。於服CC第6天應用尿促性素75iu/天，肌肉注射連用3天后超聲監測卵泡發育情況。CC潛在抗雌作用會引起內膜發育不良和宮頸粘液稠厚，須酌情補充戊酸雌二醇（補佳樂）1-2mg/天，至IUI術後14天驗尿確認妊娠日為止。由於氯米芬存在的抗雌作用使得卵泡產生的高E2水準對垂體正反饋作用消弱，內源性LH峰形成高度不夠而造成排卵障礙，所以在氯米芬促排卵周期必須加用hCG，而單純促性腺激素促排卵周期則酌情加用hCG以控制排卵時間。

2） 來曲唑+Gn+ hCG

來曲唑是芳香化酶抑製劑，克服了克羅米芬的副作用。於月經第3-5天，來曲唑2.5mg/天口服，連用5天。Gn可選用人絕經期促性腺激素（hMG），應從75iu/天開始，連用3-5天，最大劑量不應超過150iu/天。

3）Gn+ hCG

於月經第5天開始，尿促性素75iu/天，肌肉注射連用4天來觀察卵泡發育情況，酌情可再繼續使用或加量至150 iu/天。促排卵過程中須超聲監測卵泡直徑，適時注射hCG。一般在主導卵泡直徑≥18mm時肌肉注射hCG2000-6000IU或艾澤250ug皮下注射 。如果發現卵泡多，為預防OHSS也可以使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）來激發內源性LH峰而促使排卵， 曲普瑞林（達必佳） 0.1mg皮下注射代替hCG誘發卵泡最後成熟和排卵，既可達到排卵目的，又能避免hCG誘發OHSS的作用。

人工授精時機的選擇

人工授精注入精子的時機選擇應是盡量接近排卵時間。超聲監測到卵泡的破裂是排卵的絕對判斷。目前國內常用定性LH 試紙測出尿LH陽性提示排卵將發生在24小時之內，因此自然周期發現尿LH陽性者，應在24-36小時內進行人工授精。

促排卵周期，主導卵泡直徑達18mm時肌注hCG, 卵泡破裂發生在34-46小時內，平均38小時，故多數中心都將IUI的時機放在注射hCG後34-38小時。有的中心在一個周期常規進行兩次授精，即排卵前後各一次，但沒有研究證實一次和兩次授精之間的妊娠率有差異 。

人工授精時機的操作

IUI的操作較為簡單，要點是無菌、輕柔，避免感染和內膜受刺激，導致痙攣以及出血對精子存活的不利影響。操作時患者取膀胱截石位，用生理鹽水擦凈外陰、陰道和子宮頸。將處理好的精子液吸入人工授精導管中，導管置入宮腔，深度應超過子宮頸內口，緩慢注入精子液後停留片刻再退管。如果遇到放置外套管困難時，可採用IVF-ET的硬管幫助調整彎度後放入外套管後再置入裝有精液的內管。盡量不觸出血。

術後第二天，觀察卵泡是否排出，如果卵泡未排，再進行IUI一次。如已排卵，可應用黃體酮膠丸100mg，Bid，連用15天。

人工授精時機的妊娠結局

對於人工授精的妊娠結局，在不同報導中存在較大差別。夫精IUI的平均妊娠率在10%-12%左右，供精IUI的平均妊娠率則在15-20%左右。 除此之外， 不同病因、促排卵方案之間的IUI妊娠率也存在差別。不明原因不孕和宮頸因素的患者妊娠率相對較高，子宮內膜異位症患者實施IUI的妊娠率最低。在促排卵方案中，促性腺激素的使用並不能明顯提高妊娠率，但多胎率卻明顯升高。

IUI和IVF的選擇

部分不孕患者夫婦可能會在選擇IUI和IVF難以抉擇，尤其是不明原因不孕的那部分患者。作為專科醫生，應在充分的臨床證據基礎上幫助患者作出最恰當的建議和選擇。以下臨床證據可以作為抉擇依據：

（1）自然周期的IUI不會增加不明原因不孕夫婦的妊娠機會；

（2）克羅米芬/IUI周期的妊娠率在5-10%之間，6個周期之內妊娠率相似；

（3）應用Gn促排卵可能帶來OHSS；

（4） 對不明原因不孕者來說，IVF與IUI相比能增加6倍妊娠機會；

（5）嚴重男性不育者，ICSI比IUI更適合。

目前多數專科醫師傾向於IUI治療4-6個周期未孕的夫婦，應重新評估並考慮IVF 。 此外，女性患者的年齡也是重要參考因素，對40歲以上不明原因不孕女性的IUI治療後，嬰兒出生率不到5%，而IVF助孕獲得的嬰兒出生率可以達到15%，所以對高齡婦女，應儘早考慮IVF而不必重複多次IUI。

總體而言，選擇IUI還是IVF，或IUI改行IVF的時機，要綜合權衡患者年齡、不孕年限、有無不利妊娠的明確因素、經濟能力等多方面條件，盡量爭取在較短時間、較低代價獲得較高妊娠率。

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