腎病患者血脂異常如何治療

腎病綜合征是最常見的腎臟疾病之一，臨床特點為大量蛋白尿、水腫和低白蛋白血症。血脂異常雖然是腎綜患者公認的常見合併症，但人們對它的認識卻並不完全。哪腎綜患者血脂異常如何發生的？又該如何治療呢？

脂蛋白的分類和功能

脂蛋白是脂質在血液中存在、轉運的重要形式，脂蛋白的分類和功能見表1。主要通過外源性途徑、內源性途徑和逆膽固醇轉運途徑三種途徑參與脂質的代謝和轉運。

表1 脂蛋白分類

註：ApoA-I：載脂蛋白A-I；CETP：膽固醇酯轉運蛋白；LCAT：卵磷脂膽固醇脂醯轉移酶

腎綜患者血脂異常是如何發生的？

腎病綜合征伴或不伴慢性腎臟病（CKD）的患者常伴有脂質和脂蛋白代謝異常（見圖1），如膽固醇，甘油三酯，極低密度脂蛋白（VLDL），中密度脂蛋白（IDL）升高；此外，脂蛋白的組成和功能亦發生改變。研究證實，脂質代謝異常程度與蛋白尿嚴重程度相關；CKD早期蛋白尿患者血脂異常可增加患者心血管發病率和死亡率。因此，早期發現和治療血脂異常具有重要臨床意義。

圖1 腎病綜合征血脂異常病理生理學

血脂異常對腎綜患者有何影響？

腎病綜合征患者血脂異常可導致多種臨床結局，如加速動脈粥樣硬化，增加心肌梗死或卒中風險，增加血栓形成風險。此外，腎病綜合征患者血脂異常還可顯著增加腎毒性風險，而足細胞損傷和/或系膜細胞增殖以及近端腎小管細胞損傷，又可導致腎小球硬化，腎病進展。（見圖2）

圖2 脂質腎毒性的危害

腎綜患者血脂異常如何治療？

生活方式乾預

目前有關腎病綜合征血脂異常的最佳治療方法尚不明確。初始治療可給予生活方式乾預，主要是調整飲食。有研究顯示，低脂、低蛋白飲食可降低嚴重蛋白尿患者血清膽固醇和載脂蛋白水準。也有研究顯示，ω-3脂肪酸可輕度腎病綜合征患者血清甘油三酯水準，減少乳糜微粒的產生，但研究數據較為有限。

其他可控制高脂血症的生活方式乾預方法，如超重患者減輕體重，增加有氧運動等，主要來源於健康人群研究，尚無關於在腎病綜合征患者中療效的研究。

藥物治療

1）他汀類藥物

他汀類藥物是治療腎病綜合征血脂異常最常用的藥物。作用機制為：他汀類藥物可競爭性抑製HMG-CoA還原酶，使肝臟產生的膽固醇減少，繼而導致血液中LDL膽固醇的吸收增加。研究顯示，腎病綜合征使用他汀類藥物的耐受性較好，副作用較小。雖然有研究顯示他汀類藥物可改善非透析CKD患者心血管預後，但腎病綜合征患者使用他汀類藥物的心血管獲益尚不明確。

2）二線藥物

除他汀類藥物外，已經研究的治療腎病綜合征血脂異常的藥物還有膽汁酸螯合劑，貝特類降脂葯，煙酸和依澤替米貝。

膽汁酸螯合劑，如考來替泊和考來烯胺，主要通過阻斷膽汁酸的腸肝循環，抑製腸內重吸收發揮作用，但該作用途徑也可導致參與膽汁酸合成的肝酶增加。有研究顯示，腎病綜合征患者使用考來替泊血清LDL膽固醇水準可降低30%。但膽汁酸螯合劑往往具有較高的胃腸道反應，限制其在臨床上的應用。

貝特類降脂葯，如吉非羅齊，氯貝丁酯和非諾貝特，亦是治療腎病綜合征血脂異常二線藥物。作用機制為：增加LPL活性，降低甘油三酯合成，使血清甘油三酯水準降低30%～50%。有隨機對照試驗顯示，腎病綜合征患者使用吉非羅齊治療6周後，膽固醇和LDL水準輕度下降，甘油三酯水準顯著降低。但目前關於腎病綜合征患者使用貝特類降脂葯的研究較為有限，仍需進一步研究支持。

煙酸可抑製肝臟二醯基甘油醯基轉移酶2活性，減少甘油三酯的合成，進而降低VLDL和LDL。 另外，煙酸還可促進肝臟ApoA-I的產生，升高HDL水準。依澤替米貝可減少腸內膽固醇吸收，顯著降低LDL。通常為他汀類藥物不耐受患者治療高脂血症的最後選擇藥物，因其血管和臨床獲益較為有限。