最近，更新的2018年膽固醇臨床實踐指南發布。這些建議似乎是基於科學證據的水準（質量）和建議的等級（強度）。此外，除了一級和二級預防、嚴重高膽固醇血症、婦女和糖尿病之外，它們還為不同種族、慢性炎症疾病和人類免疫缺陷病毒患者提供指導，因此非常全面。作者：陳魯原 部門：廣東省人民醫院、廣東省心血管疾病研究所
與2013年的指南相比，新指南中有幾個與臨床病理學家有關的重要的不同之處。在《美國臨床病理學雜誌》（American Journal of Clinical Pathology）先前發表的一篇社論中，回顧了臨床實驗室的作用，因為在他汀類藥物治療開始後，脂質檢測存在很多困惑。在這次討論中，我們強調與臨床實驗室有關的2018年新指南的問題。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）仍然是治療的基石，但委員會承認，在高甘油三酯血症（甘油三酯>200 mg/dl）時報告低水準LDL-C（<70 mg/dl）存在問題。這將被進一步討論，因為它是ASCVD管理中如此關鍵的問題。對於40-75歲的無糖尿病患者和10年風險為7.5%-19.9%（中危）的患者，使用集合隊列方程，其中實驗室起著關鍵作用，因為該組的風險增強因素包括持續升高的LDL-C水準≥160 mg/dl，代謝綜合征（包括男性和女性、HDL<40 mg/dl或<50 mg/dl，甘油三酯>175 mg/dl，葡萄糖≥100 mg/dl，其中3個為實驗室指標），肌酐測定和估算的腎小球濾過率（eGFR <60 mL/min/m2）的慢性腎病（CKD），以及甘油三酯持續升高≥175 mg/dL。在這一組中，如果甘油三酯>200 mg/dl，可選的危險因素包括載脂蛋白B≥130 mg/dl（相當於LDL-C≥160 mg/dl）；高靈敏度C反應蛋白≥2.0 mg/L；踝臂指數（ABI）<0.9；如果有早發性動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）家族史，或ASCVD不能被主要危險因素所解釋，則脂蛋白（a） ≥50mg /dL。新的指南包括CKD，定義為eGFR＜60 mL/min/m2，作為一種高風險疾病和代謝綜合征，是臨床醫生討論患者風險的一個風險增強因素。非常有趣的是，隨著代謝綜合征在美國的日益流行，新指南建議甘油三酯使用更高的臨界值（＞175 mg/dl），而不是傳統的150 mg/dl。新指南認為這個較高的臨界值包含了空腹和非空腹甘油三酯水準。然而，如果患者正在禁食，他們沒有說明應該使用什麼水準。2018年指南還建議20歲及以上的成年人在非禁食狀態下測量血脂，以評估風險並記錄LDL-C的基線值。對於非空腹血脂檢測為高甘油三酯（≥400 mg/dl）的患者，他們建議使用空腹血脂檢測進行確認。以前，有大量的研究支持非空腹血脂的重要性和有效性，特別是在兒童人群中已經有過報導。他們還建議監測血脂譜中的非HDL-C。當甘油三酯＞200 mg/dl，計算出LDL-C＜70 mg/dl時，使用Friedewald方程存在缺陷。我們建議直接使用LDL- C或非HDL- C，因為兩者都不需要非禁食血標本或使用Martin方程修改的LDL- C估計值。我們很高興指南指導委員會已經承認了這一專業知識和實驗室的貢獻。對於年齡在20-39歲之間的年輕糖尿病患者，無論是1型還是2型，目前指南的糖尿病特異性風險增強因子中除了增加糖尿病視網膜病變的持續時間，還包括：神經病變或ABI＜0.9、蛋白尿≥30μg白蛋白/mg肌酐和eGFR＜60 ml/min/ 1.73m2。而對於老年糖尿病患者可告知開始或強化他汀類藥物治療。此外，評估風險將兒童和青少年也納入進來是最近指南中的一個重要進展。10歲以上的兒童和青少年LDL- C持續升高＞190 mg/dl是他汀類藥物治療的起始閾值。對於家族性高膽固醇血症或早期CVD患者，指南建議最早在2歲時就開始檢測禁食和/或非空腹狀態下的脂蛋白譜。同樣，對於初級預防，建議9-11歲的兒童進行非空腹血脂檢測，17-20歲的兒童進行隨訪。為了評估他汀類藥物和其他治療的依從性，需要在開始治療後4-12周或在劑量調整後進行脂質測量，然後根據需要每3-12個月重複一次。目前，載脂蛋白B和脂蛋白（A）測量的標準化和協調工作正在進行中，臨床實驗室在標準化方面發揮了重要作用，可以利用世界衛生組織的參考資料。載脂蛋白B可在大多數自動免疫檢測平台上獲得。綜上所述，實驗室在ASCVD的評估和管理中繼續發揮著重要作用。實驗室的主要作用是排除繼發性原因，如甲狀腺功能減退、膽汁淤積（膽紅素和鹼性磷酸酶）、腎病綜合征（血清白蛋白和蛋白尿），並用eGFR判斷CKD。此外，在他汀類藥物治療前，建議進行基線肌酸激酶和丙氨酸轉氨酶檢測，如果治療中出現肌痛，則進行肌酸激酶檢測。然而，關鍵的檢測項目仍然是LDL-C，前蛋白轉化酶subtilisin/kexin 9（PCSK-9）治療時代，需要做更多的工作來提供更精確的價值，在這種治療中，患者的LDL-C水準可降低到＜30 mg/dL，同時減少了心血管事件。令人鼓舞的是，指導委員會繼續承認臨床實驗室在診斷和管理ASCVD的重要作用，並提倡擴大其在風險評估中的作用。原創譯自：The Cholesterol Guidelines and the Clinical Laboratory An Expanding Repertoire of Tests. Medscape. Aug 1, 2019.