康復直通車 | 兒童1型糖尿病酮症酸中毒的臨床營養乾預

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糖尿病是遺傳因素與環境因素長期共同作用而導致的一種慢性、全身性、代謝性疾病，是一種胰島素相對或絕對不足，胰高血糖素不適當地分泌過多造成的雙激素病。患者常有糖、脂肪、蛋白質等代謝紊亂，嚴重時發生水、鹽、酸鹼代謝的全面紊亂，臨床上可出現因高血糖和糖尿所致的三多一少即多尿、多飲、多事、消瘦乏力及併發症表現，糖尿病控制不佳者可造成殘廢或危及生命。兒童多患1型糖尿病。這樣的患者缺乏胰島素，不能充分利用葡萄糖供給熱能，只能藉助於肌肉和脂肪的分解，致使高能磷酸鍵減少，氮質呈負平衡，並出現失水等表現，因而患者感到消瘦乏力，所以絕大多數幼年型患者均為體型消瘦，生長髮育緩慢，有些患兒夜間遺尿。而其中5歲以下兒童多飲、多尿的癥狀易被忽略，而是因感冒、發熱等應激後誘發糖尿病酮症酸中毒才診為糖尿病。年齡較大的兒童起病時常有多飲、多尿、多食、體重減輕的三多一少的癥狀，此時，病人有嘔吐、腹痛、嗜睡、甚至昏迷，呼吸深而不規則，呼氣中爛蘋果味。其次糖尿病患兒病情極不穩定，血糖波動大，且小兒主訴能力差，亦是發生酮症酸中毒的原因之一。

治療糖尿病的措施有藥物治療（包括注射胰島素和口服降糖葯）、營養治療、運動療法等。其中營養治療是最基本的措施，無論採用哪一種方法都必須長期堅持營養治療。其目的是：1、保護胰島功能，幫助患者達到並保持較好的代謝控制，以改善血糖、尿糖、和血脂水準或接近正常，減少急、慢性併發症發生的危險。2、維持或達到理想體重，使兒童和胎兒能正常生長髮育。3、提供適合患者的平衡膳食，以維持健康和從事正常活動，提高生活品質。兒童1型糖尿病絕大數採用胰島素治療，制定合理的平衡膳食計劃尤為重要。我院2010年1月～12月收治兒童1型糖尿病酮症酸中毒患兒7例，全程進行營養乾預，取得良好效果，現報告如下：

一、臨床資料

本組患兒共7例，男4例，女3例，平均年齡7.8歲（7-12歲），住院天數平均11天（6-17天），入院時發生酮症酸中毒昏迷4例，神志未改變3例，急測空腹血糖高達21.4mmol/L；尿常規：++～++++，尿酮體++～++++。

二、營養乾預

目的：控制飲食以減輕胰島B細胞的負擔，糾正酮症酸中毒癥狀，改善和穩定病情，防止慢性併發症的發生，但是患兒正處於生長髮育階段，應滿足其營養需要，不宜過分限制。

具體方法和步驟：

請患兒家屬密切配合營養治療，除本室供給飲食外不得任意添加其他食物。

詳細詢問患兒的膳食史，包括原進食量、食物過敏史等，根據患兒的飲食習慣、口味嗜好制定營養合理的平衡膳食計劃，以增強患兒的醫從性。

根據患兒身高、體重、年齡、性別、活動量和病情計算每天的熱能供給量，按以下簡單公式進行計算：全日總熱量、=1000+年齡*（70～100），決定70至100係數的因素，一般而言與年齡有關,年齡小的用量較大，如：3歲以下*95～100；4～6歲*85～90；7～10歲*80～85；10歲以上*70～80。還與胖瘦程度有關：較胖的兒童熱量給予較低。以及與活動量的大小有關：兒童活動量差異最大，原則上活動量大的應適當增加熱能攝入。碳水化合物：是能量的主要來源，供給充足，可以減少體內脂肪和蛋白質的分解，預防酮症酸中毒，在控制熱能的基礎上適當提高碳水化合物供給量。碳水化合物供給量佔總熱量的50%～60%，限制脂肪和膽固醇，糖尿病患者因胰島素分泌不足，體內脂肪分解加速，合成減弱，脂代謝紊亂，膳食脂肪不當時易引起和加重高脂血症，進一步發展會導致血管病變。為此，膳食脂肪攝入量應適當限制，尤其是飽和脂肪酸不宜過多。一般膳食脂肪佔總量20%～30%其中飽和脂肪酸佔總熱量應小於10%。膽固醇限制在每日300克以下，富含膽固醇的食物，如動物腦和肝、腎、腸等動物內臟，魚籽、蝦籽、蛋黃等食物；適量蛋白質蛋白質可達到或高於總能量的20%，年齡越小需要量越多,膳食中應有1/2蛋白質為優質蛋白質，如瘦肉、魚、蛋、奶、豆製品等，以保證患兒生長髮育所需的必須氨基酸，但腎功能受損時需限制植物蛋白質；維生素、無機鹽的供給量應滿足機體需要。豐富的膳食纖維，膳食纖維能有效地改善糖代謝和防止便秘的作用。水溶性膳食纖維能吸水膨脹，吸附並延緩碳水化合物在消化道的吸收，減弱餐後血糖的急劇升高，有助於患者的血糖控制，非水溶性膳食纖維能促進腸蠕動，加快食物通過腸道，減少吸收，具有間接地緩解餐後血糖的作用，膳食纖維的供給量每1000千卡熱能攝入供給15～25克，含膳食纖維豐富的蔬菜如青菜、菠菜、豆芽、包菜等，來源以天然食物為好。

飲食製備和供給：

製作治療飲食時需嚴格稱重，（包括主食、副食、烹調油等，以生食凈重為準）烹調過程中禁止加糖，少用油煎炸等烹調方法，昏迷患兒可通過鼻飼流質補給營養，如牛奶、豆漿、米湯、蛋湯等，病情好轉後過渡為半流食。1型糖尿病酮症酸中毒患兒多用胰島素皮下注射，飲食需定時供給，以免發生低血糖反應。每日定時供給5餐，三大餐加兩次點心，以適應患兒生長髮育所需。

三、結果

7例兒童1型糖尿病酮症酸中毒，經臨床對症、支持治療及營養乾預，病情得以緩解至治癒，生化檢查得到明顯改善，僅有1例患兒在營養治療過程中出現低血糖反應。

四、討論

7例患兒均為1型糖尿病，為不穩定性糖尿病，需要終生控制飲食，患兒家屬常有焦慮、恐慌情緒，本科予以認真宣教和解釋疏導，只要掌握正確營養治療方法，並嚴格遵守，可以達到優良的代謝控制和預防糖尿病併發症的目的，不會影響患兒生活品質和學習。避免患兒對糖尿病飲食的恐懼。當他們不餓的時候，不要強迫他們吃，強迫一個孩子不情願地去吃，會導致他不安、反抗、和焦慮，從而影響血糖控制，為了達到長期的良好控制，宣教整個家庭通力合作的重要性。與患兒、患兒家屬一同記膳食日記，包括全日的進食量、種類、進食時間、餐後的運動量、空腹及三餐後2小時的血糖，並記錄當日患兒及家屬情緒波動情況，經常與主管醫生溝通，調節膳食計劃，以利於控制血糖。

營養治療過程中僅1例患兒出現心慌、乏力、出冷汗等低血糖反應，予以口服葡萄糖水150ml,(濃度為20%)。癥狀既緩解。在營養宣教過程中向患兒家屬介紹低血糖反應的癥狀:如飢餓感明顯、噁心、心悸、面色蒼白、出冷汗、反應遲鈍、重者可出現運動失調、昏迷及抽搐等並講解低血糖預防及發生後的自救方法。為了防止低血糖的發生，患兒要養成隨身攜帶加餐食品的習慣，特別是校內、外活動及旅遊時應更加註意。確保學校的老師。親密夥伴的家長了解孩子有糖尿病，並且在出現低血糖反應和其他急性疾病時，知道如何緊急處理。

果奶、優酸乳等飲料極易引起患兒嗜好，但其營養價值低，含蛋白質僅1%左右，含糖15%左右，應嚴格限制，以不加糖的純牛奶代替，後者含優質蛋白3%，又可補充豐富鈣質，適合小而生長髮育需求。不要讓患兒絕對避免甜食而是他們成為一個「偷食者」。孩子的好奇心很強，越是被禁止的事情越要試一試，可以準備一些甜味劑食品讓他們品嚐，同時宣傳高糖食品的不健康性。

對於年齡稍大的患兒要宣教糖尿病的相關的知識，孩子了解糖尿病的知識越多，就越能將疾病控制好，並且能夠應付當他們年齡增長時發生的身體變化所需要相應改變的飲食生活。

青少年喝酒的壓力和誘惑是很大的，在疾病的急性期特別是糖尿病酮症酸中毒時要嚴禁飲酒，待病情穩定後向他們說明酒精的危害如：酒精除供熱能外不含其他營養素大量飲酒對肝臟不利，同時酒精代謝不需要胰島素，因此，注射胰島素後易引起低血糖，即使飲酒也要在飲酒前攝入一定量的碳水化合物。

糖尿病是慢性終生疾病，故糖尿病監控非常重要，需定期監測血糖、血脂、尿糖、尿酮體，根據監測結果調整飲食方案。