三級醫院改老年機構之「經驗」引發的擔憂

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三級醫院改老年機構之「經驗」引發的擔憂

最近，聽說有位三級醫院院長在「醫養結合」的高端論壇上介紹「經驗」，他們正在策劃把一個三級醫院「改建」成老年服務機構，並已經部分實施。上述「經驗」中，令人印象最為深刻的是，這家機構中所有的服務人員將全都是註冊護士。這樣的老年服務機構，只能用「奢侈」來形容了。這裡所說的「奢侈」，不僅是指硬體設施，更是指人力資源，特別是指衛生技術人員。

就硬體設備而言，在百度上查詢，建一座500個床位的三級醫院，需要投資5億-20億元。即使把床位翻兩番，達到2000張，那麼平均每張床位需要投資25萬-100萬。當然，這個計算是把三級醫院所有設施設備的投資全算在內了。那麼建一所500張床位的普通老年服務機構需要多少錢呢？一般來說，全國的平均數是不超過5000萬。一些國內著名的號稱豪華的上等老年服務機構，硬體投資也不過在2億元左右。這也就意味著，投資三級醫院的資金規模是普通老年服務機構的10-200倍，是豪華老年機構的2.5-10倍。平心而論，這究竟有多奢侈？

就醫療技術人員而言，根據《2017年我國衛生健康事業發展統計公報》披露的資訊：截止到2017年底，中國一共只有執業醫師和助理執業醫師339萬人，其中執業醫師僅283萬人；而註冊護士則一共只有380萬人。這也就意味著：在中國，每1000人，隻擁有執業（助理）醫師2.44人，隻擁有註冊護士2.74人。如果根據三級醫院去配備衛生技術人員，就需要執業醫師150-200人，需要註冊護士200-250人。據此計算，全國所有的執業醫師實際上只夠配備17000-22600家老年服務機構，按平均每家機構入住老人500人計算，只能服務850萬-1130萬人；全國的註冊護士只夠配備15200-29000家老年服務機構，按平均每家機構入住老人500人計算，只能服務760萬-1450萬人。而中國的老年人，2017年的數字是2.41億人，其中官方認可的失能老人數字是4000萬。以上的計算，是把所有的醫院停辦，把除老年人之外的醫療需要排除在外為前提的。平心而論，這究竟有多奢侈？

有人可能會為此辯解，這樣的上等老年服務機構肯定會走市場化的路子。服務上等，收費也「上等」，因此有一些也無妨。實際上，這種答案的言下之意就是上等機構的服務對象是上等人群。當然，有人出得起錢，有錢就可以任性，他愛怎麼燒錢別人也管不著。即使花大價錢把醫生、護士請去家裡「多點執業」，社會公眾也無可奈何。

但是，應該指出，上等老年機構前身是三級醫院，毫無疑問必然擁有醫療保險定點的資格，而住院的上等老人又會花掉多少由我們繳費（包括個人和部門）而構成的醫保基金？這是否更是一件令人擔憂的事情？

也許有人會辯解，這只是個例。但是，這樣的「經驗介紹」難道不是一種方向性的暗示嗎？隨著人口老齡化的發展，世界各國政府都把老年服務和長期照護服務提上了議事日程。當前的國際共識，老年人所需求的並不僅僅是以往所理解的兩種社會保障，即主要保障基本生活需要的養老保險和保障醫療費用的醫療保險。在全世界的社會經濟背景發生根本變化的今天，老年服務，尤其是失能老人長期照護服務的需求，也越來越突出。

長期照護服務，以往在發達國家，被包含在醫療服務之中。但是，隨著發達國家老年人規模和所佔比重的不斷增加，以往的制度安排出現了問題。因為進入現代社會以來，醫學的發展使醫療服務的價格日益上漲。而研究發現，長期照護服務實際上並不需要醫療過多地介入和乾預。因為對於大多數失能老人來說，治療已經失去意義，他們需要的是生活照顧。所以，為了節約成本，就把原來屬於護士的工作——生活照料，專業名詞是基本護理——從臨床醫療中剝離出來，自成體系稱為長期照護。進一步的研究又發現，有一些技術門檻不高的護理和康復服務，可以稱之為非治療性的護理和康復服務，也可以從臨床醫療中剝離出來，放到長期照護服務中。於是，這兩部分就合成了一項新的專業，在日本稱為「介護」，亦即世界衛生組織從2000年就開始倡導的長期照護服務（Long-termCare）。要強調的是，長期照護服務被列為社會服務，與醫療服務的差別就在於醫療服務是在醫療機構（醫院）中進行的，而社會服務是在老年服務機構中進行的。就此而言，在中國的醫療機構非常短缺的情況下，要將三級醫院改成老年服務機構，真是一件匪夷所思的事情。

長期照護服務當然需要資金的支持，為了滿足失能老人長期照護籌資的需要，又不進一步加重本來就岌岌可危的醫療保險的負擔，於是，在資金保障方面的制度安排中，又出現了一種新的社會保險模式，就是長期照護保險。這在中國很重要，因為截至2017年，中國企業退休人員的養老金月平均也只有2876元。但老年服務機構的收費，目前在一線城市，應該在6000-8000元左右，二線城市4000元上下，三四線城市恐怕也要3000元。所以，以他們的退休金收入，是支付不起長期照護服務費用的。應該說，創立長期照護保險的政策動機，就是為長期照護服務籌資。

當前，在中國，長期照護保障制度的發展，可以說仍然處於一片混沌之中：既沒有充分認識和理解相關理論和國際經驗，也沒有充分考慮中國國情。被再三強調的「醫養結合」，迄今仍然是一個沒有明確的外延和內涵的概念，但卻要求馬上高屋建瓴地付諸實施。上述的三級醫院改為老年機構的「經驗」，僅是這片貌似富饒的浮雲中開出的一朵奇葩而已。

從根本上討論理論問題，應該認識到，所有社會領域中的事物自有其特殊的規律，而最基本的社會規律就是人文關懷。如果以人文關懷為目標去創辦老年服務機構，把老年人的實際需要放在第一位，並儘可能地去滿足老年人對「美好生活」的嚮往。這樣辦老年服務肯定也是可以贏利的，當然不是暴利。研究證明：100-400張床位的機構，如果入住率達到80%，可以每年有5%-8%的贏利。精心組織運營的，贏利可以達到15%-20%。同時，很多的研究也證明：如果把掙錢或燒錢當作唯一的目標，譬如把儘快上市摟錢放在第一位，而對服務品質卻不置可否。這樣的機構，即使帳面上很好看，但實際上一定是虧損的。

從政策上講，更要不忘興辦老年服務和長期照護服務的初衷。過分強調其經濟屬性，恐怕會在經濟、社會、政治方面都得不償失。最近官媒上有「養老、教育、醫療有望成為拉動內需的三駕馬車」之說，引起公眾的恐慌和反彈，究其原委，只因為中國社會之前已經有了靠「住房」來「拉動內需」的前車之鑒。

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