商業保險與社會保險是社會醫療支付體系中的兩大重要支柱。我國商業健康保險雖然起步較晚，但目前已成為全行業增速最快的業務板塊。但一個不可忽視的事實卻是，大部分保險公司對健康險定位尚不明晰，醫療費用風險較難控制，賠付成本居高不下，健康險業務難以實現盈利。思派健康總經理鍾能聰4月24日在第三屆中國健康保險業創新國際峰會上表示，健康險控費的關鍵要素在於醫療管控和醫學預防。
“在整個治療環節中，控費方案主要聚焦在選擇對的醫生、選擇規範治療的醫生，加上處方審核流程。”鍾能聰認為，這是因為“目前醫療服務處於強勢地位，商業健康險體量小，議價能力弱，在中國現有的醫療體制下，醫生並不像美國醫生作為法人存在，我們無法跨越醫院的大門和醫生談判，只能去賦能醫生。”
這就是保險業中的優先提供者組織形式，即PPO。鍾能聰表示，在這種PPO醫生的處方管理結合規模驅動的帶量採購，或許是探索具有控費意義的PBM（藥品福利管理）模式的嘗試。
從腫瘤疾病來看，腫瘤疾病在重大疾病中佔比超過70%，中國每年腫瘤治療的總費用已超過三千億元人民幣。患者在檢查、手術、放化療及昂貴的靶向藥物上的年治療費用可能高達幾十萬元。腫瘤疾病是最容易導致患者因病返貧的疾病，也是最具控費價值和提高醫療效率的疾病。思派健康把治療環節的控費融合在服務環節裡，做到一體兩面，即面對患者是全流程的管理服務，面對保險公司則是控費。
在具體流程上，通過專業醫學專家的精準分診，高效地找到合適的專科和對的醫生，提高診療效率和降低誤診誤治的風險；使用PPO優選醫生網絡，定製藥品目錄和處方審核流程；結合各地醫保政策差異，在條款和費率上進一步細化和調整。目前，思派健康在全國46個城市實現了院內的醫療費用墊付，從而實現了患者的全流程管理服務。
“此外，無論是歐美成熟市場還是國內新興市場，都已開始將醫學預防作為健康險控費的重要手段。”鍾能聰表示，“早發現、早診斷、早治療”是目前公認的對抗腫瘤最有效的手段。以日本為例，據日本厚生省數據顯示，日本的胃癌發病率27.5人/10萬人明顯高於中國，但9.5%的死亡率又低於中國，80%的5年存活率更是大幅領先於中、美、德、法、英等國。
鍾能聰表示，日本對付胃癌的秘籍就是全民早篩。他表示，通過早篩早診將保險功能前置，改變以往發病後單一賠付的局面。既降低了保險客戶的患病風險，又從源頭上減少不必要的醫療支出，最終達到醫保控費的目的。
（經濟日報 記者：李治國 見習編輯：覃皓珺）
香港九龍灣馬來街興發大廈15樓D室