專家提示肺癌腦轉移不可怕：抗血管生成聯合療法效果佳—抗癌管家

抗癌管家提示：《肺癌直播間》是由中國醫療保健國際交流促進會（醫促會）胸部腫瘤分會組織的項目，旨在提高我國各級醫師肺癌診療水準，促進肺癌診療的規範化。2018年4月19日下午，我國肺癌診療領域著名專家周彩存教授、周向東教授、陳建華教授和劉基巍教授齊聚直播間，就NSCLC腦轉移的聯合治療展開討論。周向東教授首先為大家帶來了題為「NSCLC腦轉移——抗血管生成治療作用」的報告，然後來自中國人民解放軍第105醫院、包頭市腫瘤醫院、常州市第一人民醫院的專家同行先後進行了轉移性肺癌的病例分享，與直播間的各位大咖進行激烈的MDT討論。

NSCLC腦轉移——抗血管生成治療作用

重慶市西南醫院周向東教授

NSCLC常伴有腦轉移，且預後很差，缺乏非常有效的治療方法，目前尚無批準用於NSCLC腦轉移的靶向治療藥物，但EGFR-TKI被證實對於EGFR突變的NSCLC腦轉移有一定的療效。NSCLC腦轉移的主要治療策略分為局部治療（有癥狀者優先）和全身治療（無癥狀者優先），其中局部治療包括手術治療和放療（全腦放療/立體定向放療），全身治療則包括化療和分子靶向治療。由於大多數腦轉移患者確診時已是晚期，手術治療應用局限，放療存在療效有限、副作用大的缺點，另外還有手術聯合放療的策略，歡迎大家搜索抗癌管家互助群，加入抗癌管家互助群和大家多交流。然而局部治療雖能相對延長生存時間，但療效依然有限。對於NSCLC腦轉移的化療，因大部分化療藥物難以通過血腦屏障導致其治療效果有限。隨著診療技術的發展，更多專家在實踐中探索新的治療方案，《中國肺癌腦轉移診治專家共識（2017年版）》闡明了肺癌腦轉移的內科治療策略，其中包括靜脈化療、鞘內注射（腦膜轉移）、分子靶向治療（EGFR-TKI；ALK-TKI）和抗血管生成治療，其中貝伐珠單抗是唯一獲得推薦的抗血管生成藥物。專家共識中指出：貝伐珠單抗聯合化療對於非鱗NSCLC腦轉移患者是安全有效的；回顧性分析顯示，無論是否應用貝伐珠單抗，腦轉移患者出現腦出血的風險相似。

介紹完NSCLC腦轉移的治療現狀及基本策略，周教授從機制的角度分析了抗血管生成治療的聯合潛力。腫瘤的生長與轉移都依靠血管供應營養，而抗血管生成治療能減少腫瘤中氧氣含量，延緩腫瘤生長；使血管正常化，有利於化療和放療的增敏；還能減輕腦轉移患者的腦水腫；另外抗血管生成治療是通過抑製內皮細胞增殖，因此不需要穿過血腦屏障。

接下來，周教授回顧和展望了貝伐珠單抗在腦轉移方面的聯合治療。當前的研究結果顯示，貝伐珠單抗與化療、放療、EGFR-TKI靶向治療以及免疫治療都有廣泛的聯合。在貝伐珠單抗治療晚期NSCLC回顧性隊列研究中，腦轉移亞組的分析顯示貝伐珠單抗+聯合卡鉑紫杉醇相比單用卡鉑紫杉醇能顯著延長OS（11.3月 vs 2.3月）。對於放療，局部治療後療效容易反彈，但與抗血管生成藥物聯用能起到協同的作用。抗血管生成治療還能聯合免疫治療，阿特珠單抗聯合貝伐珠單抗的基礎研究顯示兩葯聯用比單葯能更顯著抑製腫瘤的生長。除此之外，多項貝伐珠單抗聯合治療NSCLC伴腦轉移的研究仍在進行中，期待得到更豐富的循證醫學證據。

周教授還和大家分享了貝伐珠單抗預防腦轉移方面的探索。從以往的研究中進行亞組分析發現，貝伐珠單抗組中，腦轉移作為首個複發部位的比例更低；累積腦轉移發生率更低。最後，周教授通過兩個病例分享，從實踐中確證貝伐珠單抗聯合治療對NSCLC腦轉移的療效。各位嘉賓也高度肯定了抗血管生成藥物的聯合應用，尤其對於EGFR野生型的腺癌患者，推薦化療+抗血管生成治療，後續以抗血管生成藥物維持治療，並根據病情加以局部治療。

遠程MDT討論：

中國人民解放軍第105醫院的郝文勝、杜慧敏教授、包頭市腫瘤醫院的王麗萍教授、常州市第一人民醫院的季枚教授給大家帶來了多個晚期肺癌的病例，各位專家針對病例特點和治療方案展開深入的討論。

第一例是左下肺腺癌伴肺內轉移和腦轉移的病例，患者接受伽馬刀放療聯合AP方案（培美曲塞+順鉑）化療6周期，評估PR。出院隨訪兩年後左下肺病灶增大，左側胸膜出現新發病灶，EGFR陰性，放療加TKI（特羅凱）靶向治療，評估PR，繼續TKI治療。一年後病情進展，T790M突變陰性，行A+T（貝伐珠單抗+特羅凱），評估PR，繼續A+T治療。一年半後肺內結節增多、胸膜病灶增大，接受A+T+AP方案治療，評估PR，目前繼續A+T+AP治療。該病例先以局部治療加全身治療的方案，得到較好的治療效果，後續病情進展後使用四聯方案的治療模式，將抗血管生成治療與靶向治療、化療聯合，在場嘉賓高度評價了這一治療策略，使晚期患者的生存時間延長了至少5年。另外，專家也強調在貝伐珠單抗的多周期使用後要嚴格監控和管理其副作用。

第二個病例也是一例野生型EGFR腦內多發轉移的晚期肺腺癌，血液檢測EGFR陰性，入院以替莫唑胺+貝伐珠單抗行急救治療降顱壓。一線治療為培美曲塞+恩度2周期+特羅凱，療效不佳，後行培美曲塞+卡鉑+恩度4周期+特羅凱+替莫唑胺，評估PR，4周期後肺部病灶縮小，但腦轉移灶增大，故行放療。全腦放療後腦轉移灶穩定，評價為SD，後續使用特羅凱維持治療至今，PFS目前為18月。專家提出，後續治療可以考慮使用抗血管生成藥物，如果複發可以考慮使用免疫療法，但需要先進行PD-L1、腫瘤突變負荷（TMB）、微衛星不穩定性（MSI）等免疫指標的檢測。另外，結合第一二個病例，在場嘉賓激烈討論了EGFR檢測是否存在假陰性，由於血液和胸水標本的敏感性相對較低，專家建議首選組織活檢，同時檢測方法和檢測平台也是影響檢測靈敏度的因素。

第三個病例是一例難治性的罕見驅動基因突變的NSCLC，患者是76歲高齡女性，Ⅳ期左肺腺癌伴肝臟、牙齦及多發骨轉移，RET基因突變，ERBB2基因擴增，ECOG3分。一線AP方案治療3周期後，A+AP方案治療6周期，胸膜轉移病灶進展。二線使用卡博替尼治療，1周期後出現高血壓和蛋白尿等嚴重不良反應，後三線轉為易瑞沙，歡迎大家搜索抗癌管家互助群，加入抗癌管家互助群和大家多交流。3周期後原發灶進展，牙齦轉移並多發骨轉移，MDT會診後決定進行二次活檢、口腔放療、左側鎖骨行鋼板內固定術。患者後續出現上消化道出血，考慮消化道轉移，但家屬拒絕行胃鏡檢查故未能確診，行阿來替尼治療，由於療效欠佳，患者最終離開人世，總生存18個月。針對這一病例，專家表示罕見驅動基因突變的病例應以靶點治療為主，使用相對應的靶向藥物是最佳的臨床決策。同時，對於高齡患者的治療要著重考慮生活品質的提高以更好的延長生存時間。另外，卡博替尼等多靶點藥物的毒副作用較大較廣，應更加關注其不良反應的監測與處理。

總結：

本次肺癌直播間的內容豐富翔實、有理有據，聚焦NSCLC腦轉移的抗血管生成聯合治療的策略。多位專家學者結合幾個實際病例，探討了肺癌伴有腦轉移的多種聯合治療模式，肯定了貝伐珠單抗等抗血管生成藥物的療效。

本文轉自腫瘤資訊，由抗癌管家編輯整理。

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