「一團亂麻」的腦血管和兩個「不定時炸彈」

醫案實錄

46歲的山西人老吳（化名）腦中長了巨大的腦動靜脈畸形，還伴有兩個腦動脈瘤，隨時都有生命危險。日前，首都醫科大學三博腦科醫院神經介入科劉加春醫療團隊克服重重困難，演繹現實版「拆彈專家」，一次手術祛三個病灶，給腦血管重新布陣，讓他化險為夷。目前，老吳已康復出院。

家住山西長治的老吳，職業是一名卡車司機。半年前，老吳總是陣陣頭痛襲來，但吃吃止痛藥，沒過多久癥狀明顯減輕。原以為只是開車時間長，休息少的緣故，也沒有放在心上。但此後老吳的頭痛一直斷斷續續地出現，同時頭皮也越來越發麻，老吳總感覺不對勁，到醫院檢查發現，腦內竟然有三個病灶，一個碩大腦動靜脈畸形合併兩個腦動脈瘤！這種情況十分罕見。

正常情況下，腦血管造影后顱內血管應該是分布有序的分支，但是老吳的左側額頂葉血管比較紊亂，就像纏繞在一起的一團亂麻，大小有30×40mm。同時在畸形團供血動脈的近端和頸內動脈後交通動脈處各有一個動脈瘤，特別是位於供血動脈近端的動脈瘤,有9mm大小，上面又凸出了個仔瘤。為求進一步治療，老吳慕名來到首都醫科大學三博腦科醫院介入科。

「一團亂麻」的腦血管會實施「盜血」行為

腦血管畸形合併腦動脈瘤，危害究竟有多大？腦動靜脈畸形是一種局部腦血管發生的變異。大腦的動脈和靜脈盤根錯節，血液一般從腦動脈流入，要經過毛細血管床後達到靜脈後流出。但在病變部位，腦動脈與腦靜脈之間缺乏毛細血管，致使動脈直接與靜脈相接，局部形成異常的血管團，類似於毛線團樣，血管團內的血管往往沒有正常的血管壁結構，而由纖維組織形成。

首都醫科大學三博腦科醫院介入科主任劉加春介紹，腦血管畸形的血供系統往往從周圍正常腦組織「盜血」，畸形周圍的腦組織無法獲得足夠的正常供血和養分，往往會出現局部腦軟化、壞死，甚至產生功能障礙。同時，還可引起病灶內部及其周圍長期血流異常，湍雜的血流可導致腦血管畸形相關血管局部擴張或膨脹，最終引發動脈瘤或靜脈瘤。「合併動脈瘤的腦血管畸形有著更高的破裂風險。在引流靜脈不通暢的時候，或者動脈壓力升高時，如激動、興奮時，異常血管畸形團就有可能破裂出血，形成腦內血腫，壓迫腦組織。」

此外，腦動脈瘤被喻為潛伏在腦內的「不定時炸彈」，而老吳的腦動脈瘤上，還有一個「寄生」的仔瘤，仔瘤壁「薄如蟬翼」，一旦破裂造成顱內出血，死亡率很高。

栓塞畸形血管，醫生妙手拆「兩彈」

目前腦血管畸形的治療方法主要為介入栓塞、顯微外科手術、放射外科治療或互相結合的綜合性治療等。相對於其他治療方式，現在介入技術在腦血管畸形疾病中具有很高的應用價值，而且對患者來說，創傷小，恢復快。

老吳入院後，劉加春醫療團隊組織討論病例情況，考慮到腦動靜脈畸形合併動脈瘤，頭痛劇烈，頭麻頻繁，且有任何時候都有破裂出血的風險，手術指征明顯，決定對其行介入栓塞術。

9月28日，老吳被推進介入手術室。劉加春主任介紹，由於動脈瘤生長在動靜脈畸形的供血動脈上，栓塞畸形必須通過動脈瘤，這次手術真正的挑戰在於如何把控腦動靜脈畸形和其供血動脈上的動脈瘤的栓塞順序、程度。稍有不慎，在栓塞腦動靜脈畸形時，就可能引發動脈瘤破裂，造成術中大出血，危及生命。

根據患者的特殊病情，劉加春醫療團隊創新地採用術中雙管注膠栓塞腦動靜脈畸形，同時栓塞動脈瘤的策略，避免拔管牽拉可能的動脈瘤破裂。位於頸內動脈的小的動脈瘤，相對比較簡單，最後栓塞。整個手術歷時 5小時45分鐘，雖然艱難，但過程順利，畸形血管及腦動脈瘤全部栓塞，腦血管得以重新布陣，讓腦血流得到良好的重新分布。雖然在術後的CT檢查時發現栓塞畸形團附近少許出血，但劉加春主任介紹這可能是在畸形栓塞時由於血流的重新分布或注膠時造成的小血管破裂所致，一般不會造成後遺症。經過20天的觀察治療，老吳於10月18日順利出院。

劉加春主任提醒，腦動靜脈畸形或動脈瘤破裂出血的死殘率很高，早發現、早診斷、早治療，是預防血管畸形和腦動脈瘤破裂出血的關鍵。如果有不明原因的、頑固的頭痛、頭暈或抽搐等癥狀，應儘早前往醫院就醫檢查，以排除腦血管病變可能。文/錢宇陽