痛風患者手麻了？竟是秋水仙鹼在作怪！

警惕秋水仙鹼神經毒性作用，避免不規律、過量服用。

秋水仙鹼是臨床治療痛風常用的藥物，也是目前國內外痛風指南推薦的痛風急性期一線藥物，對於改善急性痛風的關節紅腫熱痛具有很好的臨床療效，部分患者甚至有戲劇性的效果，秋水仙鹼有時可作為痛風的診斷性治療。但秋水仙鹼並不影響尿酸鹽的生成、溶解及排泄，並無降血尿酸作用。

由於秋水仙鹼濫用、多用、不規範的使用，在臨床中我們發現許多痛風患者出現藥物不良反應，如噁心、食慾減退、嘔吐、腹部不舒適感以及腹瀉；骨髓的造血功能抑製如血小板減少及肝腎功能異常等。

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病例看一看

近期我們在臨床工作中發現1例痛風患者因長期大劑量服用秋水仙鹼導致周圍神經病變的病例，詳述如下：

患者江某，男性，62歲，以「反覆多關節腫痛30餘年，右手掌麻木1個月」為主訴入院。患者30餘年前飲酒後出現右足第一蹠趾關節腫痛，皮溫高，膚色紅，疼痛劇烈，夜間疼痛達高峰，就診於當地診所，予中藥治療（具體不詳），癥狀好轉。此後患者未規律就診，關節腫痛逐漸累及左足第一蹠趾關節、右踝關節、右腕關節，並漸出現痛風石。

2年前該患者就診於外院，查尿酸：600μmol/L，診斷為痛風，予非布司他等藥物治療（具體不詳），未規律用藥及門診就診。患者多於飲酒或進食海鮮後關節腫痛發作，每於關節腫痛時自行服用大劑量秋水仙鹼，癥狀可緩解。

1個月前出現右手掌麻木、感覺減退，右腕關節疼痛，收住入院。發現高脂血症10餘年，長期服用辛伐他汀治療。患者否認長期嗜酒史。

相關檢查

入院查體：雙足第一蹠趾關節、右踝關節可見大小數個痛風石，大者約3cm×3cm，無明顯壓痛，右腕關節壓痛，無腫脹，皮溫、皮色正常，右手掌感覺減退。

入院輔助檢查：血常規、凝血全套+D2聚體、風濕病檢測、抗環瓜氨酸肽抗體、抗核抗體（滴度）+抗dsDNA抗體+抗可溶性抗原（ENA）、體液免疫、血沉、遊離甲狀腺功能、糖化血紅蛋白：均正常。

生化全套：血糖5.1mmol/L，尿酸：541.7μmol/L，肌酐：135.10μmol/L，腎小球濾過率（GFR）：48mL/min、肌酶譜正常。

腫瘤標誌物：

癌胚抗原：5.78μg/L；B肝五項：B肝表面抗原陰性。

尿常規：

PH：7.0；24小時尿尿酸：3.0mmol/24h；24小時尿蛋白：0.006g/24h。

雙足+雙手掌正側位片：

1.雙足痛風性關節炎改變；2.雙手諸骨未見明顯骨質異常；3.左手第五掌骨遠端軟組織內異物殘留。

全腹彩超：輕度脂肪肝，膽囊結石，攝護腺鈣化灶。

全腹CT平掃+增強：輕度脂肪肝，膽囊結石，攝護腺鈣化灶。

肺部CT平掃+重建（5mm）：肺氣腫並雙肺多發肺大泡形成。

肌電圖：廣泛性周圍神經病變（中度），主要累及感覺神經，近遠端均受累，軸索損害為主。

結合神經內科會診意見，在排除糖尿病、腫瘤、酒精中毒等因素後，查閱文獻後考慮周圍神經病變為長期服用秋水仙鹼所致，治療上予停用秋水仙鹼，加用維生素B12、甲鈷胺營養周圍神經，2周後右手掌麻木較前稍改善後出院，目前隨訪中。

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討論

周圍神經病變發生原因多種多樣，可分為先天遺傳和後天獲得兩種，其中常見病因為糖尿病、糖耐量異常、特發性、家族性、維生素缺乏或過量（B12、B1、B6）、甲狀腺疾病、炎症或免疫性疾病（乾燥綜合征、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎），副腫瘤性、藥物性（胺碘酮、氯喹、秋水仙鹼），毒物或重金屬等。

本例患者入院後完善相關檢查及追問患者既往病史，可排除糖尿病、家族遺傳、甲狀腺疾病、炎症及免疫性疾病、副腫瘤性、毒物及重金屬等病因。

秋水仙鹼是常用的痛風急性期治療藥物，其抗炎機制主要是

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和中性粒細胞微管蛋白的亞部門結合而改變細胞膜功能，包括抑製中性白細胞的趨化、粘附和吞噬作用；

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抑製磷脂酶A2，減少單核細胞和中性白細胞釋放攝護腺素和白三烯；

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抑製局部細胞產生白介素-6等，從而達到控制關節局部的疼痛、腫脹及炎症反應。

對於急性痛風性關節炎可於口服後12-24小時起效，然而秋水仙鹼是把雙刃劍，在臨床使用過程中醫師應熟悉其適應證及可能發生的不良反應。

秋水仙鹼不良反應與劑量大小有明顯相關性，胃腸道癥狀、腹痛，腹瀉，嘔吐及食欲不振為常見的早期不良反應，發生率可達80%，嚴重者可造成脫水及電解質紊亂等表現。

但使用秋水仙鹼後導致的周圍神經病變，這在臨床中並不多見，查閱文獻也鮮有報導。臨床工作中，長期不規律大劑量服用秋水仙鹼的痛風患者若出現肢端麻木、感覺異常時，應該警惕秋水仙鹼的神經毒性作用，應及時完善肌電圖等相關檢查，排除糖尿病、腫瘤等可能原因。

秋水仙鹼說明書中明確指出可出現肌肉，周圍神經病變、有近端肌無力和（或）血清肌酸磷酸激酶增高。在肌細胞受損同時可出現周圍神經軸突性多神經病變，表現為麻木，刺痛和無力。肌神經病變並不多見，常在預防痛風而長期服用者和有輕度腎功能不全者出現。

陶曉璿等通過文獻分析，亦發現秋水仙鹼可導致神經系統損害的不良反應。目前研究認為秋水仙鹼導致周圍神經病變的可能機制為可逆性抑製維生素B12在胃腸道的吸收，引起維生素B12的缺乏，同時導致神經系統變性，可累及周圍神經致感覺障礙。

臨床藥理研究發現肝腎功能不全患者，或秋水仙鹼與他汀類聯合應用時應注意潛在的神經-肌肉毒性，與秋水仙鹼說明書所述觀點一致。

諸多臨床研究結果表明，大、小劑量的秋水仙鹼對於急性痛風治療有同等療效，但小劑量秋水仙鹼能夠有效降低不良反應的發生（詳文見：你的痛風為什麼總是複發？）。2016年中國痛風指南推薦痛風患者在降尿酸治療初期，使用小劑量秋水仙鹼。小劑量秋水仙鹼安全性高，耐受性好，可預防急性痛風關節炎複發。

作者建議

痛風患者應在風濕科醫生的指導下正確使用秋水仙鹼。秋水仙鹼既不是魔鬼也不是天使，切莫長期自行隨意使用秋水仙鹼，自當靈丹妙藥，也大可不必談「秋水仙鹼」色變，拒之千里之外。

尤其指出，痛風患者需在疼痛緩解期規範使用降尿酸藥物並使血尿酸達標，而不是只在有關節疼痛時治療，這樣只是治標而不能治本。

參考文獻

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[6]許丹. 大劑量與小劑量秋水仙鹼治療急性痛風的比較[J]. 雙足與保健, 2017, 26(9).

[7]2016年中國痛風指南.

[8]秋水仙鹼說明書.

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