厲害了，美羅華！治療膜性腎病的新武器

一位45歲男性，7年前，被確診為原發性膜性腎病，大量蛋白尿始終沒有緩解，24小時尿蛋白在8g~20g之間徘徊。

對激素和環磷醯胺的治療毫無反應，且副作用（消化道不適、感染）明顯。在他克莫司的治療下，尿蛋白雖然維持了幾個月的緩解（最低至0.66g），但很快複發；並且血肌酐逐漸升高至350~500umol/l，發展到了慢性腎臟病4期。

面對這樣一個棘手、難治的膜性腎病，怎麼辦？

幾套膜性腎病的一線方案都已經用過了，無效，蛋白尿還是十多克，按照這個狀況，這位患者應該不久就會發展為尿毒症，是不是該放棄了？準備透析？

下圖為他的病情趨勢圖。從中我們可以看出，"劇情"並沒有按照平常預料的那樣，而是柳暗花明又一村！他的病情後來出現了轉機，腎功能不但沒有繼續惡化，甚至還有好轉，血肌酐穩定在300-340umol/l之間，尿蛋白也完全轉陰。

他到底用了什麼神奇的方法？自發緩解是不能了,莫非是奇蹟出現了？

不賣關子了，這得引出今天的話題，治療原發性膜性腎病的一種新葯---利妥昔單抗！

我們給他進行了4個療程的利妥昔單抗之後，這位患者的病情終於有了轉機，隨後的5年，他的腎功能一直保持穩定至今。

特發性膜性腎病

新的一線方案

利妥昔單抗，商品名為美羅華。

這是一種能耗竭B細胞的靶向葯。通俗的說就是，利妥昔單抗能清除掉人體的B細胞。B細胞可產生自身抗體，而自身抗體不僅能造成組織病理變化，而且還能惡性循環自我生成。清除B細胞，可以讓許多與自身抗體有關的疾病得到臨床改善，這其中就包括原發性膜性腎病。

膜性腎病是引起成人腎病綜合征最常見的一種病理類型。感染、自身免疫病、某些藥物、惡性腫瘤可以繼發膜性腎病，但大部分病例為原發性膜性腎病。

總的來說，膜性腎病是一類進展比較慢，預後相對較好的腎病。並且，一些病情輕微的膜性腎病患者有自發緩解的傾向，也就是說即使不用藥乾預，也能好。還有一部分患者通過藥物治療，可以誘導至緩解。

但是，不是所有膜性腎病患者都那麼「幸運」，一些大量蛋白尿始終不緩解，對傳統的一線免疫抑製劑方案不能耐受或者是效果不好，逐漸進展為尿毒症的風險很高，比如文章開頭的這位患者。

另外，免疫抑製劑可能引起較嚴重的藥物副作用比如致命性的感染，這給膜性腎病的治療帶來了顧慮和重重困難。臨床亟需新的治療武器！

而利妥昔單抗的出現，無疑為原發性膜性腎病的治療，特別是免疫抑製劑方案治療失敗的患者，帶來了新的希望。

利妥昔單抗的臨床療效如何呢？

北京大學第一醫院腎內科在NDT雜誌發表了我國首個用利妥昔單抗治療傳統免疫抑製劑方案無效的特發性膜性腎病前瞻性研究。

有36例確診為特發性膜性腎病的患者加入其中，這些患者在此之前使用過平均4年左右、2-3個療程的免疫抑製劑方案，包括激素聯合環磷醯胺、環孢素、他克莫司、霉酚酸酯、來氟米特、靜脈注射免疫球蛋白等方案，但仍然表現為持續性腎病綜合征，進組後，給予利妥昔單抗治療。

治療結束中位隨訪12個月。結果，41.7%的患者達到完全緩解或部分緩解，顯示出利妥昔單抗對相當一部分傳統免疫抑製劑方案療效欠佳的患者仍然有良好的效果。

並且，選的這36例患者病情均偏重，全部是免疫抑製劑方案療效不佳，其中大部分患者腎功能也不好，平均血肌酐大於177umol/l（2mg/dl）。

那麼，使用利妥昔單抗會有哪些副作用和注意事項呢？

利妥昔單抗的副作用

利妥昔單抗不是口服，而是靜脈點滴。最常見的副作用是：

1）點滴反應，比如頭疼、發熱、發汗、皮疹、噁心、瘙癢、鼻塞、背痛、輕度的舌頭或喉嚨腫脹，在首次給葯30分鐘-2小時內出現這些癥狀的概率最高，不過通常比較輕微，可以忍受。

2）少數患者會出現全身過敏反應，比如蕁麻疹、反覆咳嗽、喉嚨緊縮感，可能需要立刻停止點滴，並且採取一些緊急處理。

因此，輸美羅華期間，為了安全起見，醫生必須觀察患者的反應，患者需要住院一天。

3）因為使用利妥昔單抗可能會出現輕度至中度的低血壓，因此，點滴當天早上不要再使用降壓藥。

4）激活乙型肝炎病毒的風險，可能使B肝表面抗原或B肝核心抗體陽性患者肝炎病毒激活。雖然比較罕見，但有可能發生。因此，所有患者都需要查B肝表面抗原和B肝核心抗體，如果出現肝炎再度激活，患者需要停用利妥昔單抗。

參考文獻：

[1]Xu-Jie Zhou et al. A case report of remission of refractory membranous

nephropathy progressing to stage 4 chronic kidney disease using low-dose rituximab A long-term follow-up. Medicine (2018) 97:25

[2] Xin Wang et al. Rituximab for non-responsive idiopathic membranous

nephropathy in a Chinese cohort.Nephrol Dial Transplant (2017) 1–6

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