宏哥：打了B肝疫苗的新生兒，2年後B肝，怎麼回事？

義憤填膺的父親：B肝母親生孩子，打了B肝疫苗，就是因為你們建議母乳餵養，2年後患兒得了B肝。

最近有次投訴，家屬義憤填膺，到了我們辦公室，就開始濤濤不絕的講起他的悲慘遭遇，期間手機還偷偷的開始了錄音。怎麼回事呢？原來是2017年，他老婆在我們醫院裡順產生了個男嬰，當然家裡非常開心，唯一不好的就是入院時產婦體檢B肝陽性，在我們醫院裡出生後就打了B肝疫苗，因為產婦B肝陽性，家屬擔心哺乳會傳染嬰兒B肝，所以問了很多護士，都告訴他從臨床上講，不影響哺乳，他也就按照護士的建議進行了母乳餵養。

沒想到2019年最近數月小孩因黃疸入院，入院一查發現感染了B肝，所以過來投訴。叮囑他先去將所有就診資料複印提供給我們，在他臨走前，我對他語重心長的說了句話：「據我所知，B肝的傳播途徑是3大途徑為主，母嬰傳播，血液傳播，性傳播，我不曾聽過哺乳等經消化道會傳播的事情，建議他不要過於武斷的就認為醫院告知了錯誤的方法導致了孩子感染了B肝，可以先自行詢問其他專家或網路查找答案。

B肝到底是如何傳播的呢？

HBV主要經血（如不安全注射等）、母嬰及性接觸傳播。

血液傳播，比如輸入血漿、血清或其他血製品，通過血源性注射進行傳播。由於對獻血員實施嚴格的HBsAg和HBV DNA篩查，經輸血或血液製品引起的HBV感染已較少發生。

母親體內的B肝病毒有可能在孩子出生前就感染了孩子，或者在分娩時接觸HBV陽性母親的血液和體液傳播，使孩子一出生就成為B肝病毒感染者。因此，母嬰傳播也被稱為「垂直傳播」。隨著乙型肝炎疫苗聯合乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG) 的應用，母嬰傳播已大為減少。

與HBV陽性者發生無防護的性接觸，特別是有多個性伴侶者，其感染HBV的危險性增高。

HBV不經呼吸道和消化道傳播，因此，日常學習、工作或生活接觸，如同一辦公室工作 (包括共用計算機等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，不會傳染HBV。流行病學和實驗研究未發現HBV能經吸血昆蟲 (蚊、臭蟲等) 傳播。

那麼到底B肝母親能不能母乳餵養呢？

即使在上面的科普意見裡，已經給出了明確答案，包括後來我詢問產科，產科護士及醫生均回答我稱目前所有的宣傳做資料裡，都是不排斥B肝母親給新生兒哺乳的，即哺乳不會造成B肝感染的風險。

但是我這裡還要說一下為什麼？

其實早在1977年，世界衛生組織就明確表態，目前沒有任何證據證明B肝媽媽餵奶會增加孩子感染B肝的風險，建議所有B肝媽媽進行母乳餵養，即使在一些貧窮落後的國家和地區，即使沒有辦法為每一個新生兒提供B肝疫苗和免疫球蛋白，B肝媽媽也應該首選母乳餵養。

2002年，世界權威雜誌《婦產科學》報告了365例B肝孕婦的新生兒，這些孩子都在產後及時接種B肝疫苗，注射B肝免疫球蛋白。101位媽媽是母乳餵養，平均喂哺世界4.9個月，268位媽媽沒有母乳餵養，孩子15個月時的體檢顯示，沒吃母乳的9個孩子感染B肝，完全母乳餵養的101個孩子反倒平安無事。

2011年，復旦大學公共衛生領域的流行病學專家團隊，總結分析了全世界32項大型臨床研究。B肝媽媽分娩的所有5650個孩子，在常規接受B肝疫苗免疫接種後，244例（4.32%）感染了B肝，其中2717個小孩母乳餵養，B肝發生率是4.2%，2933例小孩人工餵養，B肝發生率為4.4%。由此可見，不管是否母乳餵養，孩子感染B肝的比例幾乎沒有差別，接種疫苗後，比例大概在4-5%。

2011年倫敦公共衛生權威雜誌《生物醫學中心·公共衛生》發表「B肝媽媽可以母乳餵養嗎」的文章，指出母乳餵養本身並不增加孩子感染B肝的風險，真正的B肝感染大多發生在子宮內和分娩過程中，這是誰也逃不過去的兩個過程，B肝媽媽無論打算用哪種方式餵養孩子，B肝都可能已經感染在先。

2015版《慢性乙型肝炎防治指南》其中寫道：新生兒在出生12小時內注射B肝免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗後，可接受B肝表面抗原陽性母親的哺乳。

為什麼所有的宣傳都是說B肝母親可以母乳餵養呢？首先我們得先了解下基本知識，再去講解為什麼？

B肝母嬰傳播途徑

其實母嬰感染B肝主要是2個路徑。

路徑一稱為宮內感染，即還沒出生，胎兒就發生了B肝感染，這個幾率比較小，大概佔比10%-30%左右吧，發生原因可能是胎盤屏障受損通透性增強引起母血滲漏造成，這類患兒出生後即使採取的阻斷措施，能真正阻斷的機會也不高。

如何診斷宮內感染？目前診斷標準也不是很明確，有些B肝病毒宮內感染的新生兒，尤其是臨近分娩期的宮內感染，常常表現為HBsAg或/和HBV DNA的「假陰性」，被醫生們稱為B肝病毒「潛隱性狀態」。這種「潛隱性狀態」一般持續1～3個月，隨著新生兒肝細胞發育逐漸成熟，B肝免疫球蛋白和來自母血的抗-HBcIgG滴度下降，「潛隱性狀態」的B肝病毒開始複製和表達，HBsAg和HBV DNA才逐漸轉為陽性。

路徑二稱為產時傳播，是B肝母嬰傳播的主要途徑，佔40%～60%。胎兒通過產道時吞咽含病毒的母血、羊水、陰道分泌物，或在分娩過程中子宮收縮使胎盤絨毛破裂，母血漏入胎兒血循環導致傳播。而因為這個原因，很早以前有人說為了減少此類傳播，可以採用剖宮產來避免胎盤臍帶受壓血管破裂引起的傳播，但是可惜，經過相當的臨床觀察，這個說法毫無依據，目前醫學界並不建議為了避免B肝傳播去進行剖宮產。

另外患兒可能會因為與B肝母親的密切接觸導致了感染，一般情況是發生在黏膜損傷或機體免疫系統不健全，低齡兒身上，這類患兒在和B肝父親密切接觸也可能會發生此類水準傳播。

B肝母親分娩後的醫學阻斷處理

B肝媽媽生下寶寶後，醫院會及時（12小時內）給寶寶注射2種B肝相關藥物。

1、B肝免疫球蛋白（HBIG），效果可持續接近1月，讓寶寶在還沒有來得及自己產生保護性抗體的這段時間內，在第一時間截獲和消滅那些可能進入體內的B肝病毒，這叫被動免疫，也就「授人以魚」。

2、B肝疫苗（HepB），作用是誘導孩子產生自己的B肝抗體，在未來的日子裡為他提供持續性保護，這叫主動免疫，是「授人以漁」。要注意的是，疫苗需要接種3針，方案是（0-1-6方案），就是出生時，1月齡時，6月齡時分別注射3針B肝疫苗。在低體重或早產兒這類可能免疫功能不完善的患兒身上也有專家建議採取（0-1-2-7）方案，即分別於相關月齡，一共打四針B肝疫苗。

當然非B肝的母親，醫學界都是通常建議隻用B肝疫苗防護。雙重保護HBIG+HepB目前僅針對B肝母親或者不清楚是否存在B肝的母親。

經過正規的免疫預防，有了這雙重的保護，B肝媽媽的新生兒保護率可以達到95%左右。

B肝阻斷治療後的結局

細心的讀者會注意到上面的句子，即使是經過了正規的免疫預防，保護率也只是95%，並非100%，那麼經過正規預防措施後，我們關注的新生兒到底會怎樣呢？

1、免疫成功，嬰兒完成全程B肝疫苗的接種後1個月，通常是7月齡的時候進行B肝檢測，如果HBsAg陰性，同時抗-HBs陽性表明免疫接種成功。

2、發生母嬰傳播，7月齡時做的B肝檢測，如果HBsAg陽性，伴或不伴HBeAg陽性，且HBV DNA陽性，即為阻斷失敗，嬰兒感染B肝，日後按慢性B肝感染者進行隨訪。

3、免疫接種無應答，7月齡時的B肝檢測，如果HBsAg和抗-HBs均為陰性，無論抗-HBe、抗-HBc陽性與否，建議檢查HBV DNA,如果HBV DNA陰性，再次應用B肝疫苗HepB，重複0-1-6程序，完成補種後再次於第7個月檢測。

所以從上面我們也知道了，即使是經過了正規的治療，其實還是有部分的孩子是存在免疫失敗或者免疫接種無應答這種情況的。

免疫失敗的原因

乙型肝炎疫苗免疫失敗的原因複雜，主要原因可分為疫苗因素和機體因素兩個方面。

疫苗因素

疫苗的種類和質量、接種的部位和途徑、接種的程序和劑量等因素直接影響接種的效果。接種乙型肝炎疫苗時，應注意以下幾點：

1）接種部位應在上臂三角肌，因為臀部脂肪多，疫苗臀部注射後，大部分被脂肪組織吸收，臀部注射比上臂注射應答率低；

2）接種前應把乙型肝炎疫苗搖勻，疫苗中的有效成分吸附於氫氧化鋁佐劑上沉澱在瓶底；

3）乙型肝炎疫苗應存放應正規，在4℃冰箱內，可保存2年；

4）應堅持全程3針免疫接種，接種程序為0、1、6月，可獲得較好免疫效果。

機體因素

有吸煙、飲酒嗜好及年長者、身體質量指數、精神壓力及接受免疫抑製治療、伴有其他慢性疾病，如糖尿病、慢性腎功能不全、慢性HCV、HIV感染、遺傳因素、B肝病毒變異等因素均影響機體對乙型肝炎疫苗免疫的應答。

而新生兒免疫失敗的原因主要是發生了宮內感染或者宮內隱匿性乙型肝炎病毒感染。

免疫成功了，我們是否就能夠完全放心，放任不管了呢？

接種完B肝疫苗之後身體會產生一種保護性的表面抗體，但是這種滴度會隨著時間的推移慢慢的消失。此滴度小於10個國際部門時，這說明表面抗體已經不足以抵抗病毒所給身體帶來的侵襲。所以在接種B肝疫苗之後定時的去醫院檢查此滴度。

通常宣傳說B肝疫苗有12年的保護期，但每個孩子的體質不同，B肝表面抗體在體內持續的長短也不同，一般需要五年複查一次。

說到這，大家也應該清楚了，文首中的那位父親提出的疑問到底是怎麼回事了，原因不外乎B肝免疫失敗或者抗體失效兩種，與母乳餵養基本無關。

對醫生的知識的更新

我們搞臨床的也需要時刻更新自己的知識體系哦，在B肝母親的治療方面，醫療界最近幾年也有些知識體系需要更新呢。注意啊，2015年的一些推薦在2018年已經上升到了1A證據級別了哦

2015年10月，《美國婦產科雜誌（American Journal of Obstetrics and Gynecology）》發表了美國母胎醫學學會（Society of Maternal-Fetal Medicine，SMFM）第38號專家建議，題為「妊娠期乙型肝炎的篩查、治療及垂直傳播的預防」。該專家建議的推薦條款共8項，現摘譯如下：

1 妊娠期應常規行母體乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）檢測，篩查HBV感染（1A級，強力推薦，高質量證據）。

2 對HBsAg陽性或HBsAg狀態不明的母親，不論妊娠期是否進行了抗病毒治療，其新生兒均應在生後12 h內使用乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白，進行主動和被動免疫（1A級，強力推薦，高質量證據）。

3 建議HBV感染的孕婦在妊娠晚期檢測HBV病毒載量（2B級，推薦，中等質量證據）。

4 對HBV感染且病毒載量大於106~108拷貝/ml的孕婦，須考慮對母體進行抗HBV治療，以降低發生宮內感染之風險（2B級，推薦，中等質量證據）。

5 對願意接受母體抗HBV治療的孕婦，建議選擇替諾福韋作為一線藥物（2B級，推薦，中等質量證據）。

6 建議只要嬰兒出生後獲得包括乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白在內的免疫預防，就應當鼓勵HBV感染的母親進行母乳餵養（1C級，強力推薦，低質量證據）。

7 對於HBV感染的孕婦，行介入性產前診斷（如羊膜腔穿刺或絨毛活檢）前的諮詢時，應向孕婦說明，如病毒載量大於107U/ml，行介入性產前診斷可能增加母胎間HBV傳播的風險（2C級，推薦，低質量證據）。

8 建議不進行以「減少HBV母嬰傳播」作為唯一指征的剖宮產（2C級，推薦，低質量證據）

2018年中華醫學會肝病學分會，發布了一份管理共識。大家可以仔細研讀下其中不同。