醫保卡代開高血壓葯被拒賠後反轉真實判例

原標題：醫保卡代開高血壓葯被拒賠後反轉真實判例

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今天我們來看一起代開藥被拒賠的真實案例，被保險人郭某，因為父親在北京的做了心臟支架手術，後為父親開了治療高血壓的藥物。後來郭某本人自己得了心臟方面的疾病，被保險公司拒賠。

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眾所周知，客戶投保時，如果醫保卡外借，大部分保險公司都不接受。某些可以接受的保險公司要求還極為嚴格。我們來看一下網上流傳頗為廣泛的一張圖。

當然，除了這張圖，很多保險公司的核保規則也是明確寫出，不接受代開藥投保。

我們今天看的這起真實案例，就是為父親代開高血壓的葯，但是經過法院一審和二審判決後，保險公司最後還是敗訴了。

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2014年3月，賈某（被保險人的妻子）在保險公司處投保人身保險合約一份。被保險人為郭某，受益人為賈某。主險福如東海A款終身壽險（分紅型）基本保險金額30萬元，年交保費17100元；

附加安康提前給付重大疾病保險，保險金額30萬元，年交保費4200元。上述兩險種繳費期間為20年，保險期間為終身。合約生效日期為2014年3月18日。郭某向一審法院起訴請求：判令保險公司賠付郭某保險合約項下對應保額30萬元。

2015年7月28日，郭某進行「冠狀動脈搭橋手術」，並於2015年8月26日向保險公司申請理賠。保險公司認為郭某在投保前有心臟病史，以故意不如實告知為由拒絕賠付保險金，同時解除保險合約並不退還保費。於是郭某起訴保險公司要求保險公司賠付。

郭某申請理賠的依據是合約中如下條款《附加安康提前給付重大疾病保險條款》

2.3.1重大疾病保險金（2）：被保險人於本合約生效（或合約效力恢復）之日起一年後，由本公司認可醫院的專科醫生確診初次發生本合約所指的重大疾病，本公司按主險合約的基本保險金額給付重大疾病保險金，本合約終止，主險合約同時終止。

條款5.5.5冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）：指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、雷射射頻技術及其他非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障範圍內。

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保險合約第三十八頁投保書詢問列表第2項：您的祖父母、雙親、配偶、子女，或兄弟姐妹中是否曾患有腫瘤、癌症、心臟病、中風、高血壓……；或任何遺傳疾病？是否有早於60歲因疾病去世者？被保險人和投保人均勾選為「否」；

保險合約第三十八頁投保書詢問列表第5項：您是否曾患有下列疾病或因下列疾病而接受檢查或治療？被保險人和投保人均勾選為「否」。

保險公司訴客戶故意未告知代開兩年的高血壓葯

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1、保險公司認定郭某的葯是自己開的

賈某的不如實告知行為應當被認定為故意。一審判決認定，賈某作為投保人就被保險人郭某父親的患病情況未盡如實告知義務。賈某與郭某為夫妻關係，共同居住生活並且為郭某投保人身保險。郭某的父親到北京做手術並住院治療，持續時間較長。在一審庭審過程中，郭某陳述，其代開藥是因為其父親的醫保只能在老家報銷，而治療是在北京進行的，因此開了兩年的葯。依據以上情況，應當認定賈某明知郭某父親的診療情況。但一審法院僅依據郭某和賈某的陳述即認定屬於重大過失的未告知。

庭審中，郭某認可其在2010年1月至2012年1月間，曾在朝陽醫院以自己名義開具過治療心臟病方面的藥物，但其主張這些藥物是為其父親鞏固治療所用，自己在投保前並無心臟病史。郭某提交的郭父病例顯示，郭父曾於2009年9月14日（77歲）因心臟病在朝陽醫院手術治療，手術項目是放入支架。郭某表示術後需要波立維、阿司匹林等藥物進行維繫鞏固。開藥清單上的診斷也是為了開出這些葯才寫上去的。開藥時使用的是郭某的醫保卡，所以這些開藥清單上的患者是郭某的名字。

2、郭某拿出健康體檢報告的證據

郭某為證明其在投保前沒有心臟病史，向法庭提交了2013年12月4日和2014年12月16日兩份體檢報告。2013年12月4日體檢報告第二頁體檢匯總第五項：「心電室結論：大致正常心電圖」。第四頁內科檢查項目中顯示「心律齊」、「心界大小正常」、「心前未聞及病理性雜音」、「病史及特殊說明：無」。2014年12月16日體檢報告體檢匯總第七項：「心電室結論：大致正常心電圖」。

法院認為：本案所涉保險合約訂立時系投保人與保險人的真實意思表示，不違反法律、行政法規強製性規定，合法有效。

經過法庭審理，本案爭議焦點可歸納為：

投保人在投保時是否存在不如實告知的情況。保險公司主張在投保前郭某存在患有心臟病的事實，依據為郭某曾在朝陽醫院開具過治療心臟病類的藥物以及開藥清單上有相應的診斷。庭審中郭某對開藥事實並不否認，但主張所開藥物並非系其本人使用，而是其父親術後為維持短期治療使用，同時提交了其父親手術治療病案、投保前其本人的體檢證明予以佐證。

法院認為，在人身保險合約糾紛中，通常醫院開具的藥品清單和清單上的疾病診斷，對被保險人是否患有相應的疾病，具有重要的證明作用，在沒有其他相反證據的情況下，可以予以採信。但是在本案中，結合郭某的陳述及雙方提交的相關證據，可以確認下列事實：

第一，郭某在投保前的體檢報告顯示其心臟正常，報告中並未出現保險公司主張的未如實告知的疾病癥狀；

第二，保險公司並未提交郭某患有心臟病的診斷證明及相關醫學檢測報告等證據；

第三，郭某開藥期間為2010年1月至2012年1月，其父郭某2支架手術時間為2009年9月14日，開藥期間與其父術後治療時間基本一致。

結合上述事實和證據，法院認為郭某與賈某的陳述可信，保險公司提交的證據尚不足以證明郭某在投保之前確實患有心臟病。法院認為保險公司的主張不能成立，判決：保險公司給付郭某重大疾病保險金300000元。

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本案爭議焦點為郭某在投保時是否履行如實告知義務。郭某在投保時是否履行如實告知義務是雙方爭議焦點，郭某在投保時是否患有相關疾病是認定其是否履行如實告知義務的前提。

第一，關於根據體檢報告與門診報告是否可以認定郭某在投保時患有相關疾病。

首先，通過郭某向一審法院提交的檢查日期分別為2013年12月4日和2014年12月16日的健康體檢報告可知，最遲於2014年12月16日，郭某未患有相關疾病。本案保險單簽發日期為2014年3月17日，早於2014年12月16日，故根據上述二份健康體檢報告，可以認定郭某在投保時未患有相關疾病。作為被保險人，郭某已按照保險公司訂立人壽保險合約的要求履行了提供健康狀況材料的義務；在保險公司未能提供相反證據的情況下，應根據上述證據對郭某在訂立保險合約時患有相關疾病的事實作出法律判斷。

其次，郭某在二審中提交的門診報告等證據可以證明，郭某在2018年4月進行健康檢查時未患有相關疾病，保險公司在質證中對上述門診報告的真實性亦表示認可。

雖然門診報告不能直接證明郭某在保險合約訂立之時的健康情況，但是卻可以佐證郭某的身體狀況。

再次，在人壽保險合約中，被保險人的身體狀況是合約成立與否的關鍵因素。人壽保險合約屬於射幸合約的一種，即投保人在投保時並未知曉保險事故是否會發生。

本案中，郭某於2015年7月確診患有冠狀動脈病變並接受手術治療，時間晚於保險合約訂立，符合人壽保險合約成立的要求。且現有證據不能證明郭某在保險合約訂立時接受過相關檢查和治療，之所以不存在當時的健康體檢報告，系由於保險公司認可了郭某上一年度的體檢報告，並非郭某本人過錯所致。綜合以上，本院將從公平正義原則和舉證責任分配的角度進行歸納。在保險合約中，由於保險公司與投保人、被保險人、受益人在經濟能力、訴訟能力等方面存在較大差異，以公平正義為原則，應賦予投保人、被保險人、受益人提出初步證據的義務，即為本案中郭某所提供的健康體檢報告和門診報告；在初步證據提出後，保險公司應承擔提出反證的義務，即為本案中保險公司應提出郭某在保險合約訂立時患有相關疾病的證據。如果保險公司未能提出相應證據，且系由於不可歸責於投保人、被保險人、受益人的原因導致未留存保險合約訂立之時被保險人的健康資料，根據舉證責任分配理論，保險公司應承擔不利後果。

第二，關於郭某代其父郭某開藥的事實是否可以做出對郭某的不利認定。

一審法院認定：「在人身保險合約糾紛中，通常醫院開具的藥品清單和清單上的疾病診斷，對被保險人是否患有相應的疾病，具有重要的證明作用，在沒有其他相反證據的情況下，可以予以採信。」

本案中，郭某提出了相反證據，即郭父於2009年9月14日在北京朝陽醫院接受心臟支架手術治療，術後自2010年1月至2012年1月之間，郭某用其本人的醫保卡為郭父開藥，以用於郭父術後治療。

雖然醫生用本人醫保卡代他人開藥的行為違反了我國醫療制度的相關規定，但上述行為並不是郭某在訂立保險合約時患有相關疾病的證據。郭某提供的郭父的治療記錄阻斷了保險公司提出的郭某在訂立保險合約時患有相關疾病的證據鏈，且保險公司未能提出相反證據，故郭某代父開藥不能作為其在保險合約訂立之時患有相關疾病的認定依據。