老年患者血壓降不下來，是你不知道這些……

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各國指南對老年高血壓降壓目標值存在爭議，但對於降壓治療可以帶來獲益這點，各國指南是一致認可的。

近年來老年人高血壓管理一直是討論的熱點，阜外醫院特需醫療中心主任黨愛民在第一屆心血管代謝綜合征大會中發表了精彩的學術報告，就老年人高血壓管理的共識和爭議分享了學術觀點。

• 美國《2014年美國高血壓指南》推薦≥60歲患者降壓目標值＜150 mmHg ,而《2017 年美國高血壓管理指南》推薦≥65歲患者降壓平均目標值≥130 mmHg ；

• 歐洲《2013 歐洲心臟病學會/歐洲高血壓學會（ESC/ESH）高血壓指南》及更新的《2018 ESC/ESH高血壓指南》皆推薦≥65歲患者治療目標值130-139 mmHg。

• 《2016年中國高血壓指南》推薦≥65歲患者降壓目標值<150 mmHg，若耐受可進一步降壓；而《2019年中國高血壓指南》顯示60-79歲老年患者應降壓至＜140/90 mmHg；≥80歲老年患者應降壓至＜150/90 mmHg，若耐受可進一步降至<140/90 mmHg。

由此可見，各國在降壓目標值上還存在一定爭議。那麼，為何美國在17年後推薦更低的目標值？SPRINT研究了解一下。

SPRINT研究公布後，2017年的高血壓指南對高血壓目標值甚至高血壓概念進行了更新。

SPRINT研究在2015年由於研究結果提前達到預期而提前終止研究，隨訪期間，與標準組相比，強化組（嚴格血壓控制組）收縮壓下降更為顯著，平均值為121.5 mmHg , 且強化組全因死亡率降低了27%（圖1）。

圖1（上）：SPRINT隨訪期間收縮壓；（下）：SPRINT強化組與標準組全因死亡率對比

此外，該研究預先設定了是否合併心血管疾病、 男女性別、年齡≥或＜75歲等6個亞組，其結果均顯示，更加強化的血壓控制可以帶來更好獲益。

尤其是年齡亞組中，≥75歲相對＜75歲的主要終點獲益顯示，更加強化的血壓管理（更低的血壓目標值）獲益更多。進一步分析提示，≥75歲的老年人在更加強化的血壓治療之後，獲得的益處則會更顯著。

所有亞組包括≥75歲患者強化降壓都未顯著增加不良反應，偶有患者會出現低血壓。《2017 年美國高血壓管理指南》更新中設置更低或更嚴格的血壓目標值，但其他指南（如歐洲、中國等）並沒有，為什麼呢？

原因在於：

• 首先，SPRINT研究僅入選中高危患者，不適用於所有人群。

• 其次，SPRINT研究採用的血壓測量方式有爭議：研究採用自動血壓測量方式，比常規測量方法測得的診室測量血壓低15/8 mmHg （圖2）。

• 最後，歐洲專家認為SPRINT研究僅顯示血壓控制到<140 mmHg優於以上，

所以歐洲、中國等高血壓指南並未完全採用SPRINT研究。

圖2：SPRINT研究採用自動血壓測量儀

各國指南對老年高血壓降壓目標值存在爭議，但對於降壓治療可以帶來獲益這點，各國指南是一致認可的。依據在於，老年人群的心腦血管風險較高，降壓是必要的。

目前仍缺乏針對高齡老人降壓治療的大樣本的高質量研究。HYVET研究作為是第一個，也是目前為止唯一一個針對80歲以上老年人進行的國際、多中心，雙盲的研究。

其實驗結果表明，有效降壓可以全面降低80歲以上老人各種心血管風險（圖3），即使是≥80歲的老年患者，降壓治療仍可帶來明顯獲益。因此，對老年高血壓進行降壓治療是必須的。

圖3：HYVET研究表明有效降壓可全面降低80歲以上老人的心血管風險

在臨床上老年人高血壓大多以單純收縮高血壓形式存在，70歲以上患者很少有舒張壓高的情況，合理治療方案為：降壓達標，有效降低收縮壓。

首先，老年人由於血管動脈硬化，調節功能降低等原因，血壓波動幅度較大，晨峰現象明顯。因此，治療方案建議選擇降壓長效、平穩的藥物。其次，老年患者常合併糖尿病或本身存在其他心血管疾病，發生不良事件的風險較高，因此在降壓治療中應關注降低心腦血管病風險。此外，在藥物選擇上建議使用具有明確靶器官保護的降壓藥物。

• 高血壓診治流程：65歲以上患者血壓≥140/90 mmHg單葯小劑量開始降壓治療，將血壓降至<140/90 mmHg，用藥後密切關注舒張壓情況，根據血壓的反應逐漸調整劑量及種類，優先選用鈣通道阻滯劑（CCB）或利尿劑，也可選用血管緊張素轉換酶抑製劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）。

• 高血壓晨峰現象：最重要的是要選擇長效藥物，真正實現24小時血壓可平穩控制，如長效CCB。還有一些患者癥狀與晨峰現象相反，夜間血壓>日間血壓，可調整為晚上或傍晚服藥。

• 體位性低血壓：老年體位性低血壓應引起重視

• 老年人餐後低血壓：

• 80歲以上高齡衰弱老人：可放寬標準，根據耐受情況制定降壓目標。藥物治療開始後隨訪過程中注意管理，給葯後降壓藥調節緩慢一些，逐漸加量，2~3個月以上逐漸達標。

• 老年高血壓多病共存處理原則：老年患者降壓過程應更為謹慎，需進行個體化評估，老年患者常合併如骨關節，胃腸道等疾病，選擇與共病藥物相互作用小的降壓藥物。

總 結

血壓達標是降低老年高血壓患者心血管事件的關鍵，建議至少降至150/90 mmHg以下，如能耐受則降至<140/90 mmHg，身體條件好者可降至130/80 mmHg。

隨著年齡增加及動脈硬化，老年高血壓患者存在腎臟功能減退，因此在降壓治療中應注意監測腎功能及電解質變化情況。值得注意的是，老年高血壓患者血壓形態、臨床情況複雜多變，建議臨床醫生應在嚴格遵循指南推薦的前提下制定個體化治療策略。

黨愛民教授

阜外醫院特需醫療中心主任，17病區主任，教授，主任醫師，博士生導師。從事心血管疾病的臨床和研究工作二十餘年，積累了豐富的臨床和科研工作經驗。對高血壓及相關疾病、冠心病、心律失常、心肌病、心力衰竭等常見和疑難心血管疾病的內科診治及急危重病人的救治具有豐富的臨床經驗。主持承擔和完成包括國家自然科學基金在內的國家和省部級研究項目十餘項，主持完成或作為主要研究者參加完成抗高血壓藥物臨床試驗和大規模臨床試驗十餘項。

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