李建軍教授：動脈粥樣硬化中的血脂管理進展

2017 版《中國心血管病報告》指出，我國人群死亡中約五分之二可歸因於心血管病，提示我國心血管防控形勢嚴峻。心血管風險隨危險因素水準的升高而升高，多重危險因素共同作用可顯著增加心血管病的總體風險，對於心血管不良事件風險越高的患者，從降脂治療中獲益越大。。

借第二十九屆長城會的機會，丁香園採訪到中國醫學科學院暨中國協和醫科大學阜外心血管病醫院心內科副主任，冠心病診療中心副主任李建軍教授，與大家分享動脈粥樣硬化、血脂管理中 LDL-C 目標值、HDL-C 濃度與功能檢測及他汀治療延長效應等領域的熱點話題。

丁香園：長城國際心臟病學會議舉辦至今已是第二十九屆，您能否談談參加歷屆長城會的感受？對於本屆長城會「健康心臟，奮鬥人生」的大會主題您怎麼解讀？

李建軍教授：

長城會是中國心血管領域的一張靚麗的名片，目前已舉辦至第二十九屆。我覺得今年的長城會的規模穩步擴大，專家學者、媒體、公司的參與度進一步增加，組織和管理水準也進一步提升。

今年大會主題契合十九大報告「健康中國戰略」的內涵，健康中國，保護好國民的心臟健康首當其衝。追求心血管健康，是人生很重要的部分。

丁香園：您在本次國際動脈粥樣硬化協會-長城會聯合論壇上親自作報告，也是土耳其動脈粥樣硬化協會-長城會聯合論壇的主持人之一，能否請您分享一下聯合論壇上討論的主要內容？

李建軍教授：

在國際動脈粥樣硬化協會-長城會聯合論壇上，主要聚焦了中國家族性高膽固醇血症遺傳學、篩查、診治等方面的研究進展。論壇的選題非常好，密切地結合臨床現實問題，既有進展，也有關於困惑的思考和討論。而土耳其動脈粥樣硬化協會-長城會聯合論壇主要討論了動脈粥樣硬化發病機制方面的研究。

丁香園：您認為怎樣的 LDL-C 目標值與降脂策略最契合中國臨床實踐？隨著其他降 LDL-C 藥物進入視野，您如何看待他汀在防治 ASCVD 中的基石地位？

李建軍教授：

膽固醇與動脈粥樣硬化的關係證據是非常充分的，已有一百多年的歷史，包括人群研究、基因研究及藥物乾預研究都證實了膽固醇與動脈粥樣硬化疾病的關係。

在藥物乾預方面，他汀作為治療的基石是不可動搖的。首先，他汀從 1978 年問世以來到現在已經有將近 30 年的歷史，臨床證據非常充分。再者，他汀適用人群廣泛，一級二級預防均可以應用，並且有良好的安全性，尤其中國人群對中小劑量他汀的耐受性是非常好的。最後是他汀的性價比高，價格低廉。因此，全球各國的指南均強烈推薦的他汀作為抗動脈粥樣硬化的基石，這個地位是不可動搖的。

然而，對於一部分特定的人群，單純使用他汀尚不能把 LDL-C 控制達標，則需要聯合使用其他降 LDL-C 的新葯，這是在他汀治療基礎上的有益補充。

丁香園： JAMA Cardiology 上的一項薈萃分析顯示，LDL-C 基線值在 1.8 mmol/L 以下的 ASCVD 人群，接受進一步他汀及非他汀降脂治療後仍具有明確心血管獲益，這是否說明 LDL-C「越低越好」？

李建軍教授：

JAMA Cardiology 這項薈萃分析顯示，儘管 LDL-C 已低於 70 mg/dl，在他汀基礎上聯合使用依折麥布、CETP 抑製劑或 PCSK9 抑製劑，還可以進一步降低心血管事件。這說明人類還有必要把 LDL－C 的控制靶目標進一步的下調。

LDL-C 靶目標值的總體趨勢是越來越低的，其變遷體現了人類對膽固醇認識的深化，最早的時候 LDL-C 的正常值為 160 mg/dl，現在經過了 40 年的演變，一步步從 130 mg/dl、100 mg/dl、70 mg/dl 下調至現在的 55 mg/dl。我預測今年 AHA 的新指南將會把 LDL-C 的靶目標值設定在 50 mg/dl 左右。尤其是對於超高危的人群，包括反覆發生心血管事件、多次支架治療，ACS 合併糖尿病、ACS 合併全身動脈粥樣硬化等人群，LDL-C 的靶目標應該更低。

丁香園： ASCOT Legacy 研究揭示，3.3 年阿托伐他汀治療的心血管保護作用隨訪至 16 年依然存在，總體心血管死亡率降幅達 15%，您認為阿托伐他汀治療獲益這種「遺產」效應的原因何在，其對臨床有何啟示？

李建軍教授：

實際上在 ASCOT Legacy 研究之前，WOSCOPS 研究就發現了他汀藥物的延續效應。WOSCOPS 研究的結果發現，使用普伐他汀治療 4 年，在 20-30 年的隨訪時仍能發現服用他汀組心血管事件低於未服用他汀組。

而 ASCOT Legacy 研究則是發現降壓和降脂治療的獲益可持續到治療結束之後的第一個研究。在該研究中，16 年後心血管死亡風險降幅與 3.3 年隨機降脂治療結束時的結果幾乎完全一樣，提示最大臨床獲益「遺產」或來自降脂治療。

ASCOT Legacy 研究再次為阿托伐他汀的長期心血管獲益提供了有力證據，並提示對於高危高血壓患者，聯合降壓降脂可帶來長期獲益，並且儘早啟動降壓降脂治療的患者遠期預後更好。

丁香園：研究顯示，與 HDL-C 51～60 mg/dL 相比，HDL-C<30 mg/dL 及 HDL-C ≥ 60 mg/dL 者全因死亡、心血管死亡和非致死性心梗風險均會增加，您怎麼看 HDL-C 對心血管事件的真實作用？「U 型曲線」是否存在？

李建軍教授：

我將從幾點進行講述。

首先，已經較充分的證據表明高密度脂蛋白膽固醇存在 U 型曲線，HDL-C 過高的人群冠心病發病率是增加。

第二，關於 HDL-C 對心血管事件的真實作用仍屬於學術爭論，但是我個人不是非常看好。首先，LDL-C 還是心血管事件的核心，目前所有的指南都將 LDL-C 作為主要的控制靶標。另外，關於富含甘油三酯的殘留膽固醇和小而密的低密度脂蛋白的研究越多越多，也將是未來的方向。而 HDL-C 則放在相對靠後的位置

第三，大量既往的研究包括我們團隊自身的研究發現，HDL-C 的濃度並不能預測心血管事件。這說明單純測定 HDL-C 的濃度意義不是特別大。相對於濃度，我認為 HDL-C 的功能更加重要，同時結合 HDL-C 的濃度和功能進行心血管風險的預測可能是有前景的方向。

最後，李建軍教授總結到，LDL-C 是 ASCVD 治療的核心，而對於超高危的患者 LDL-C 目標值應該進一步下調。而雖然目前調脂的手段有所增多，但他汀的基石地位是不可動搖的。

李建軍 教授

現任中國醫學科學院暨中國協和醫科大學阜外心血管病醫院心內科副主任，冠心病診療中心副主任，15 病區主任，主任醫師﹑教授﹑博士研究生導師。主要工作為冠心病相關的臨床工作，科學研究及介入診治，主攻研究方向為炎症與動脈粥樣硬化。

在中國各級醫學雜誌上發表論文 200 余篇，在 SCI 源期刊收錄包括《Circulation Research》、《Arteriosclerosis Thrombosis Vascular Biology》、《Cardiovascular Research》、《Gene Therapy》、《Clinical Chemistry》、《Heart》、《Clinical Cardiology》、《Clinica Chemica Acta》、《Coronary Artery Disease》、《Annual of New York Academy Science》、《Journal Cellular Biochemistry》、《Life Science》、《Cytokine》、《International Journal of Cardiology》、《Acta Cardiologica》、《Acta Pharmacologica Sinica》、《Medical Hypotheses》、《Chinese Medical Journal》等 20 余種國際心血管專業期刊（SCI 收錄）發表論文 60 余篇，影響因子總積分 130 分。科研成果 6 項。參編專著 14 部（包括國家大專院校統編教材 1 部）。在研課題包括國家十一五突破課題，國家自然科學基金，國家教育部，國家人事部基金共 6 項。在動脈粥樣硬化發生與發展的炎症機制方面取得一定的創新性成績並在學術上有一定影響。社會兼職 20 余項，包括國際性專業期刊《International Journal of Cardiology》、《Coronary Artery Disease》、《Clinica Chimica Acta》、《Heart》、《Journal of Cellular Biochemistry》、《Chinese Medical Journal》、《Journal of Interventional Cardiology》、《Acta Pharmacologica Sinica》特邀審稿人，《中國分子心臟病雜誌》及《中華循環研究雜誌》副主編，《中華循環雜誌》常委編委，《中華老年心腦血管病雜誌》、《中國動脈硬化雜誌》、《臨床心血管病雜誌》、《高血壓雜誌》等專業期刊編委。

MCC：ATO-093/10-2018