趙水準教授：心血管疾病一級預防應重視藥物安全性

一級預防治療時間長，因此藥物的安全性尤為重要。

如今CVD治療手段日益改善，而中國的CVD患者卻「越治越多」。高血壓、糖尿病、血脂異常等CVD危險因素患病率的增長是造成這一現象的「元兇」。

2015年，一項對我國96121例成人（≥20歲）調查發現，理想心血管健康（4項危險因素+4種健康行為全部合格）人群僅佔0.2%，這也意味著，絕大多數中國居民均合併CVD危險因素^[2]。

如何才能跳出「越治越多」的怪圈？國外的實踐經驗或可成為借鑒。

日前，《2019 ACC/AHA 心血管疾病一級預防指南》正式發布，它與國內相關指南有哪些異同？對於國內一級預防的開展具有怎樣參考價值？醫學界記者就此問題採訪了中南大學湘雅二醫院趙水準教授。

採訪中趙水準教授表示，現階段在國內CVD的一級預防的推廣普及仍存在著諸多困難，因此相關指南的制定應充分考慮到臨床實踐的可操作性。他特彆強調，由於一級預防持續時間長，選擇降脂、降壓藥物時，藥物的安全性應成為首要考慮因素。

圖1：趙水準教授

本版指南中強調了心血管風險評估的重要性，建議對於40-75歲之間的成年人常規評估是否存在傳統心血管風險因素，並使用多隊列合併方程（pooled cohorts equations，PCE）模型來評估10年ASCVD風險。

兩者相比，China-PAR 風險評估模型中未納入體重指數（BMI），而是採用了對CVD發生的預測效果更好的腰圍指標。此外，China-PAR模型並未將腎小球濾過率、高敏C反應蛋白、冠狀動脈鈣化評分、踝臂指數等新指標納入評估標準。

趙水準教授充分肯定了中國指南「刪繁就簡」的做法。

他坦言，目前在中國，一級預防的開展與推廣仍存在著很大的困難。趙水準教授分析道：「困難來自三個層面。」

• 從個人來說，很多人難以堅持長達十數年甚至數十年的生活管理。

• 對醫生而言，一級預防的效果並非立竿見影，工作效益難以衡量。

• 站在社會整體的角度考慮，究竟應在一級預防層面投入多少醫療成本，這樣的投入是否能取得令人滿意的回報，目前仍存在著爭議。

「因此，制定一級預防指南更應當充分考慮可推廣性，儘可能做到簡便、清晰，且易於操作。」

降脂治療應向降壓治療看齊：

劃定準線達標治療

與上一版指南相比，新版指南更強調降脂治療的重要性，而下調了阿司匹林在一級預防中的推薦等級。趙水準教授認為，這是由於近年學界對動脈粥樣硬化疾病（AS）的認識進一步加深，膽固醇學說再獲鞏固：「大家已充分意識到，要預防CVD，降脂才是硬道理。」

在降脂治療上，新版一級預防指南與去年的美國膽固醇管理指南推薦意見保持一致，均將他汀治療作為ASCVD一級預防的唯一藥物治療方案。

指南推薦對於處於臨界風險（10年ASCVD風險為5%-7.5%）或中度風險（10年ASCVD風險≥7.5%且≤20%）的成人，可依據風險增強因素判斷是否使用他汀進行一級預防，推薦中等強度他汀治療；對於40-75歲的糖尿病患者，無論估計的10年ASCVD風險如何，都需要進行中等強度他汀治療。

值得注意的是，該指南特沿襲了2018年膽固醇臨床實踐指南中的推薦，建議對於20~75歲且低密度脂蛋白（LDL-C）水準≥190 mg/dL（≥4.9mmol/L）的患者使用最大耐受劑量的他汀類藥物。這與《中國CVD預防指南（2017）》、《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》等中國血脂指南中，推薦ASCVD高風險人群起始應用中等強度他汀有所差異^[5,6]。

趙水準教授強調：「一級預防治療時間長，因此藥物的安全性尤為重要。」

PRIMO研究

該研究納入7924例接受他汀治療的高脂血症患者，治療至少2個月，以調查問卷形式收集人口統計學、治療過程及肌肉癥狀。

結果提示，在常用的四種他汀（辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀與氟伐他汀）中，患者經氟伐他汀治療後， 肌痛/乏力癥狀的發生率最低。

圖2：研究中四種他汀的肌肉癥狀發生率

FAME研究

該研究納入了1229名老年原發性高膽固醇血症患者（平均年齡75.5歲），隨機接受氟伐他汀（80mg qd）治療（n=607）和安慰劑（n=622）治療。

兩月後結果顯示，與安慰劑組相比，氟伐他汀可顯著降低血脂水準，且不良事件發生率與安慰劑組相似。結果充分證實，氟伐他汀對治療高危人群降脂效果顯著、耐受性好。

且因老年患者常伴慢性疾病，需服用多種藥物，該研究也側面說明，氟伐他汀在藥物相互作用方面具有較好的安全性。

圖3：老年患者經氟伐他汀治療後，不良事件發生率與安慰劑相當

展 望

趙水準教授認為，降脂治療應向降壓治療看齊：「現在很多人都知道，血壓高於140/90mmHg就應該接受降壓治療，但血脂臨界值這一概念的普及度與之相比還遠遠不夠。」他期望，在不久的將來，血脂臨界值與降脂治療的概念能在醫生、媒體與政府的宣傳下深入人心，為CVD的預防築起一道堅實、有效的防線。

MCC批號 LEX1904357 有效期2020-04-08，過期資料，視同作廢。

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