盆腔積液的是非曲直！

導語：臨床中診斷和處理盆腔積液時，應結合疾病及患者的年齡、病史以及體重指數等進行綜合評價，切忌盲目抗炎治療

常常有女性朋友拿著超音波單主動要求醫生給予抗炎治療，原因竟是——盆腔積液，有時候讓醫生左右為難，類似情況臨床上屢見不鮮。更有甚者質問醫生：「醫生，我點滴一周為何盆腔積液沒有減少，是不是用的藥物沒有效果？」。

Why?其實正確診斷及處理盆腔積液一直是醫患雙方的困惑，臨床上因對疾病不了解可能造成無謂的恐懼和醫療資源的浪費。

超聲顯示子宮和兩側附件聲像圖正常，盆腔積液深度＜20mm，其原因可有以下幾個方面：

①腹膜分泌少量漿液，可保護臟器表面和減少臟器之間的磨擦；

②排卵期，即卵泡破裂，子宮直腸陷窩或卵巢周圍少量積液無回聲區，可能系卵泡破裂後卵泡液的積儲所致，亦有認為系腹膜對排卵的反應；

③月經和藥物流產後，月經血倒流致少量盆腔積液。

對於無婦科疾病、無癥狀的女性來說，超聲檢查發現盆腔遊離液體可屬於正常現象，但並不是說，所有的盆腔積液都屬於生理現象。研究結果提示，年齡越大， 盆腔積液量越多；體重指數越大， 盆腔積液量越少；子宮腺肌病患者盆腔積液量增加；輸卵管積水患者盆腔積液量減少。

病理性盆腔積液

①異位妊娠流產或者破裂：

是婦產科常見的急腹症，病人突感下腹一側劇烈疼痛， 超聲於子宮直腸窩內見邊界不規則的液性暗區，如出血量較多者，積液不僅局限於盆腔深處，並可波及腹腔，在腹部顯示暗區，其間有腸管漂浮、後穹隆或腹腔穿刺液均為不凝血、兩者需注意鑒別 異位妊娠多有停經史和不規則陰道流血，β－hCG檢測升高，子宮可輕度增大，附件區可見邊界模糊 且不整齊的雜亂回聲團塊。

②濾泡或者黃體破裂:

患者無停經史，無不孕史，腹痛多發生在月經中期或者下次月經之前，血β－hCG檢測正常，超聲檢查子宮大小正常，宮內無妊娠囊，盆腔多數亦不能探及腫塊。

③盆腔炎性疾病:

是婦科的常見病，盆腔炎大多發生在性活躍期，有月經的婦女。炎症可局限於一個部位， 也可幾個部位同時發病，最常見的是輸卵管炎和輸卵管卵巢炎， 單純的子宮內膜炎或卵巢炎少見。盆腔炎有急性和慢性兩類，盆腔炎時隨著病程的進展可以形成炎性浸潤、水腫、粘連、包裹性積液、壞死積膿等病理表現。

急性盆腔炎可表現為急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢囊腫、急性盆腔腹膜炎、盆腔內可因發炎腹膜的充血水腫致少量漿液纖維滲出，往往局限於子宮直腸陷窩處形成膿腫，附件區可有包塊。盆腔膿腫往往有發熱、腹痛、肛門墜痛等,白細胞計數增高。一側附件區見規整或不規整的無回聲或混合回聲包塊,與子宮盆腔臟器粘連。嚴重者子宮輪廓顯示不清，甚至受壓移位。當輸卵管膿腫與陷窩膿腫並發時，整個盆腔見形態不規則的低回聲區或低回聲區間相通,邊界模糊,內回聲雜亂，穿刺為膿汁。

慢性盆腔炎表現為輸卵管積水，炎性囊腫和腸腔與網膜粘連等混合性腫塊影像，盆腔積液較多時可連成一片包圍在子宮的周圍，附件區可有囊性或混合性囊性腫塊、穿刺液為淡紅、微混、稀薄甚至膿液。炎性滲出積液表現於月經前後或月經中,或發生於流產術後引起腹痛。伴隨子宮增大,子宮及附件回聲減低,結構紊亂。尤以子宮旁結締組織炎時積液量顯著,可包圍子宮, 使子宮漂浮其中似「吊床征」。抽液為淡黃色，性質為滲出液。

④卵巢腫瘤：

⑴ 惡性腫瘤病程短， 生長迅速， 向盆腔浸潤，常伴有腹水，多為血性，可能查到癌細胞，液性暗區內有雜亂光團、光點，腫塊界限不清。惡性腫瘤腹膜轉移性腹水，常可使腸壁粘連，固定於腹後壁；

⑵ 常見於卵巢纖維瘤（fibroma）,患者常常伴有腹水或者胸水，稱梅格斯綜合征（Meigs syndrome），腹水經淋巴或橫膈至胸腔，右側橫膈淋巴豐富，古多見右側胸水。手術切除腫瘤後，胸水、腹水自行消失。

⑤多囊卵巢綜合征：

常見癥狀有多毛、肥胖、不孕、月經失調等。聲像圖顯示子宮小於正常，兩側卵巢均勻性增大，比正常大1～3倍，呈蜂窩狀改變，內見多個大小不等圓形無回聲區，多數直徑 ＜5mm， 數目多＞10個，子宮直腸陷窩和結腸旁溝可有少量積液。

⑥卵巢過度刺激綜合征：

主要是由於促超排卵行卵巢刺激後誘發多個卵泡發育和成熟引起的一種嚴重醫源性併發症，其病理基礎是卵泡發育異常增大，過剩的雌激素使毛細血管通透性增高，出現胸水腹水等，重者可出現大量胸水、腹水，超聲可見卵巢呈多房性改變，囊內透聲好。

⑦結核性包裹積液：

有結核性腹膜炎病史,伴有不孕、閉經。盆腔見囊性或低回聲腫塊, 形態多不規則,邊界較模糊, 壁厚不光整,其最大前後徑不在中央。積液內( 包裹性腹腔積液) 可有增粗之光帶或光點回聲顫動。周圍以粘連的腸管為壁,抽液為黃色, 性質為滲出液。

⑧巧克力囊腫：

宜即子宮內膜異位囊腫。有較規律的周期性痛經、不孕史,病史較長。積液可位於一側附件區, 位置偏低, 壁較厚、毛糙固定。其內見弱光點回聲，懸浮( +)。抽液為咖啡色。

⑨肝臟疾病合併腹水：

常見於肝硬化及肝癌。

⑩無臨床癥狀的積液：

經隨訪1～3個月，未找出積液發生的原因。

臨床中診斷和處理盆腔積液時，應結合疾病及患者的年齡、病史以及體重指數等進行綜合評價，切忌盲目抗炎治療。