機器人手術
外科手術新方向
隨著機械技術和計算機技術的迅猛發展，機器人科技的應用越來越廣泛。而在醫學領域，近年來機器人手術系統也逐漸應用於臨床。機器人手術系統是一個由外科醫生控制的用於外科手術的輔助作業系統。自2000年起，外科醫生已應用Da Vince 機器人手術系統相繼施行了膽囊切除術、胃底摺疊術、Heller 肌切開術、胃旁路術和結腸切除術等腹部外科手術。目前應用最廣泛的是第三代達·芬奇機器人手術系統（Da Vince Si），第四代手術系統（DaVince Xi）已於2018年上市。
第
1
點
達·芬奇機器人
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圖32-1Da Vince 機器人手術系統
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達·芬奇機器人手術系統為例，其主要由三部分組成：醫生操作台（surgeon console）、患者手術車（patient cart）和影像車（vision cart）。醫生操作台由雙目鏡、搖桿控制器和踏板組成，術者操作時通過雙目鏡可以獲得高清放大的三維立體手術視野，通過雙手控制搖桿及雙腳控制踏板實現各種精細的操作；患者手術車載有4個機械臂，包括1個鏡頭臂和3個器械臂，器械臂可以控制具有7個自由度的手術器械，可以進行各種精細操作，如分離、切割、止血、縫合等；影像車包括30°雙目攝影頭、內置光源、成像系統、顯示屏等，另外電刀主機、超聲刀主機、氣腹機等設備亦可置於架子上。
第
2
點
機器人在手術中的使用
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圖32-2中國內地2007 年至2018 年2 月使用達·芬奇機器人的手術數量
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目前我國也在投入研發手術機器人系統，現階段比較成熟的是天津大學開發的妙手機器人系統，其中「妙手S」機器人已經嘗試在臨床上使用。截至2017年年底，全球Da Vince 機器人手術系統裝機4409台，其中，中國內地增長迅猛，總裝機數量為68台，位於亞洲第二位，僅次於日本。2017 年全國完成機器人手術26 765台次；2018年前兩個月完成機器人手術4197 台次，其中胃腸道機器人手術635台次，從手術數量和質量均有很大提高，並且還在迅猛發展。
第
3
點
機器人在胃腸道疾病手術中的使用
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機器人設備
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對於胃腸道疾病，機器人手術打破了傳統腹腔鏡手術的局限性，尤其是其局部精細操作的優勢，在胃腸道惡性腫瘤的淋巴結清掃及鏡下縫合操作過程中體現得淋漓精緻。因此，越來越多的醫生開始探索其在胃腸手術中的有效性和實用性。2002年Weber 報導施行了第1例達·芬奇機器人右半結腸及乙狀結腸切除術，同年Hashizume 等又報導施行了第1例達·芬奇機器人輔助的胃癌根治術。目前機器人胰十二指腸切除術也已經廣泛開展。
第
4
點
機器人手術適應證與禁忌證
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機器人手術操作
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適應證適合傳統腹腔鏡手術的患者均適合機器人手術，包括對全身麻醉及氣腹的耐受程度、有無腹部手術史及對腹部操作的影響等均需要考慮。
禁忌證不適合全身麻醉或氣腹者，如嚴重心肺功能障礙，氣腹可能導致血二氧化碳分壓升高、血氧不足等。完全腸梗阻、多次腹部手術可能導致無法氣腹或無法建立操作口等。
第
5
點
通用手術要點及難點
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圖32-3腔鏡器械接孔位置的選擇和設計
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（一）通用手術要點
1. 麻醉靜吸複合全身麻醉。
2. 體位具體體位根據手術部位及要求進行製訂。
3. 腔鏡器械接孔位置的選擇和設計是機器人手術的要點，也是其難點，如果設計不好，會導致術中器械臂和鏡頭臂之間或器械臂之間的干擾。而這也是腹腔鏡手術和機器人手術的最大不同點。其基本原則如下：
（1）行腹部手術時，腹壁大致分區為手術目標區域、工作區域及穿孔區域。
（2）手術車、手術部位及內鏡保持在一條縱軸線上。
（3）觀察孔與目標解剖區距離為10 ～ 20cm。
（4）器械孔和觀察孔及兩個器械孔間距離為8 ～ 10cm。
（5）輔助孔與其他孔保持至少5cm 以上的距離，且其與手術目標位置需保持直線輔助距離。
（6）套管臂上有黑線標誌，穿刺時只能進入腹腔到第一條細黑線處。
（二）通用手術難點
1. 腹腔鏡器械孔定位按照手術要求進行腹壁穿孔定位，對於達·芬奇手術機器人進行腹壁穿孔定位同時需考慮機器臂行手術操作的特點及其之間的操作間隙，避免在手術操作過程中出現操作障礙或機器臂碰撞情況。
2. 操作機器人進行手術的外科醫生應當有熟練的手術技巧，且必須通過系統的達·芬奇機器人操作培訓，要求能夠在操作機器臂進行手術過程中掌握好操作力度，避免損傷腸管及其他臟器；同時能夠保證在機器人故障時，仍然能夠由外科醫生完成手術。
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