《原發性肺癌診療規範（2018年版）》要點解讀

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12月21日，國家衛健委發布18個腫瘤診療規範。前兩天界哥已經介紹了乳腺癌診療規範的要點，今天再和大家一起了解下原發性肺癌診療規範的要點有哪些。

文丨JADE SNOW

來源丨醫學界腫瘤頻道

一

高危人群的篩查

高危人群：年齡55-74歲，吸煙史≥30包年，戒煙史＜15年；或年齡≥50歲，吸煙史≥20包年，另外具有被動吸煙之外的危險因素。

高危人群進行肺癌篩查有益於早期發現早期肺癌，提高治癒率。推薦低劑量螺旋CT（LDCT）。

二

肺癌的分期治療

1

非小細胞肺癌（NSCLC）分期治療模式

■ Ⅰ期NSCLC患者的綜合治療

• 首選外科手術治療；完全切除的ⅠA、ⅠB期者不推薦術後輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。

  
  

• 切緣陽性的Ⅰ期肺癌推薦再次手術，無法再次手術者推薦術後放療。

  
  

• 有嚴重的內科合併症、高齡、拒絕手術的患者可採用立體定向放射治療（SBRT）。

■ Ⅱ期NSCLC患者的綜合治療

• 首選外科手術治療；完全性切除的Ⅱ期NSCLC 患者推薦術後含鉑兩葯輔助化療。

  
  

• 當腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時應當行整塊胸壁切除。

  
  

• 切緣陽性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術，無法再次手術者，如身體許可，建議採用術後同步放化療。放療應當儘早開始。

■ Ⅲ期NSCLC患者的綜合治療

（1）可切除的局部晚期NSCLC

• T3-4N1或T4N0患者，推薦手術+輔助化療或根治性放化療，可以考慮接受新輔助治療。

  
  

• N2期單組縱隔淋巴結腫大並且直徑＜3cm或兩組縱隔淋巴結腫大但沒有融合，預期能完全切除的病例，明確N2分期後行術前新輔助化療+/-放療，然後行手術治療或者手術+化療+/-放療的治療方案。對於EGFR突變陽性的患者，採用手術+輔助性EGFR-TKI治療+/-術後放療。

• 而對於N2多站淋巴結轉移、同時預期可能完全切除的患者，首先推薦根治性同步放化療，同時也可以考慮採用新輔助化療+/-放療+手術+/-輔助化療+/-術後放療的綜合治療方案。對於EGFR突變陽性的患者，同樣推薦可以接受手術+聯合輔助性EGFR-TKI治療+/-術後放療。

（2）不可切除的局部晚期NSCLC

• 部分ⅢA（N2）期患者，影像學檢查提示縱隔融合狀腫大淋巴結，縱隔鏡、EBUS-TBNA或EUS-FNA檢查證實為陽性的NSCLC；ⅢB/ⅢC的患者。

  
  

• 如ECOG 0-1分，首選同步化放療。

■ Ⅳ期NSCLC患者的綜合治療

在開始治療前，應先獲取腫瘤組織進行EGFR、ALK和ROS1基因的檢測，根據以上基因狀況決定相應的治療策略。

（1）孤立性腦、腎上腺及肺轉移的Ⅳ期 NSCLC 患者的治療

• 孤立性腦/腎上腺轉移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腦部病變可手術切除或採用立體定向放射治療，腎上腺病變可手術切除，胸部原發病變則按分期治療原則進行。

  
  

• 對側肺或同側肺其他肺葉的孤立結節，可分別按2個原發瘤各自的分期進行治療。

（2）Ⅳ期NSCLC 患者的全身治療

• 有基因突變者予相應突變基因靶向葯。

  
  

• 無基因突變者，如ECOG 0-1分，儘早開始含鉑兩葯的全身化療。不適合鉑類藥物治療者，可考慮非鉑類兩葯聯合方案化療。

• ECOG 2分者給予單葯化療， ECOG＞2分者不建議化療。

• 二線治療可選擇的藥物包括多西他賽、培美曲塞、靶向葯。

2

小細胞肺癌（SCLC）的分期治療模式

■ T1-2、N0局限期SCLC

推薦手術+輔助化療。如無法明確是否有縱隔淋巴結轉移，可行縱隔鏡、超聲內鏡或病理檢查手段以排除潛在的縱隔淋巴結轉移，術後N1和N2的患者推薦輔助放療。術後推薦行預防性腦照射。

■ 超出T1-2、N0的局限期SCLC

• ECOG 0-2分：首選同步化放療或先行2個周期誘導化療後行同步化放療；如無法耐受同步放化療，序貫化放療也可。

  
  

• ECOG 3-4分：可考慮單葯化療或減量聯合化療方案。如治療後ECOG評分能達到2分以下，可考慮序貫放療，如無法恢復至2分以下，則根據具體情況決定是否採用胸部放療。

  
  

• 非腫瘤所致的ECOG 3-4分：原則上給予最佳支持治療。

■ 廣泛期SCLC

ECOG 0-2及腫瘤所致ECOG 3-4的患者應化療為主。非腫瘤所致的ECOG 3-4患者給予最佳支持治療。

• 無局部癥狀、無腦轉移的患者：如一線化療達到CR/PR的患者可行胸部放療。初始治療有效後複查無腦轉移的患者，應給予預防性腦照射。

  
  

• 有局部癥狀的患者：一線化療的基礎上擇期對有癥狀的情況進行局部治療，如上腔靜脈綜合征或阻塞性肺不張或脊髓壓迫的患者可擇期給予局部放療；骨轉移的患者除擇期的局部姑息外照射外，必要時還可對有骨折高危的部位進行局部骨科固定。初始治療有效後複查無腦轉移的患者，也應給予預防性腦照射。

  
  

• 伴腦轉移的患者：除一線全身化療外，還推薦進行全腦放療。初始治療達到完全緩解或部分緩解的患者可行胸部放療。無法耐受常規放療或手術的患者可選用立體定向放射治療（SRT/SRS）。

  
  

• 複發/耐葯進展SCLC患者的後續治療：一線化療後複發或進展者推薦進入臨床試驗。可根據複發時間選擇化療葯，詳見藥物治療部分。

三

藥物治療

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NSCLC的圍手術期藥物治療

新輔助化療：對可切除的Ⅲ期NSCLC可選擇含鉑雙葯，2-3個周期的術前新輔助化療。及時評估療效，監測並處理不良反應，避免增加手術併發症。手術在化療結束後2-4周進行。術後輔助化療，有效者延續原方案或根據患者的耐受性酌情調整，無效者則應當調整治療方案。建議圍手術期化療共進行4個周期。

術後輔助化療：完全切除的Ⅱ-Ⅲ期NSCLC，推薦含鉑雙藥方案術後輔助化療4個周期。輔助化療始於患者術後體力狀況基本恢復正常，一般在術後4-6周開始，最晚建議不超過手術後3個月。

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晚期NSCLC的藥物治療

■ 一線藥物治療

含鉑兩藥方案是標準的一線化療方案，在化療基礎上可以聯合血管內皮抑製素；晚期無基因突變非鱗癌患者，可在化療基礎上聯合貝伐珠單抗； EGFR基因突變，一線給予吉非替尼治療時還可考慮聯合培美曲塞和卡鉑。ALK或ROS1融合基因陽性的非小細胞肺癌患者，可選擇克唑替尼治療。

對一線治療達到疾病控制的患者，可選擇維持治療。同葯維持治療有培美曲塞（非鱗癌）、貝伐珠單抗（非鱗癌）和吉西他濱；換藥維持治療有培美曲塞（非鱗癌），EGFR突變者可以選擇EGFR-TKI進行維持治療。

■ 二線藥物治療

二線治療包括多西他賽、培美曲塞、納武單抗（Nivolumab）。基因突變陽性者，如一線和維持治療時沒有應用分子靶向藥物，二線治療時應優先應用分子靶向藥物；一線 EGFR-TKIs 治療後耐葯且T790M 突變陽性的患者，二線首選奧希替尼。ALK陽性者，一線克唑替尼耐葯者，二線序貫塞瑞替尼。對於一線接受靶向藥物耐葯，二線接受化療者，可根據患者的ECOG評分選擇含鉑雙葯或者單葯治療方案。

對於基因突變陰性者，應優先考慮化療，基因突變陰性鱗狀細胞癌者，可選擇使用阿法替尼。

對於含鉑兩葯聯合化療/靶向治療失敗者可選擇PD-1抑製劑納武單抗。

■ 三線藥物治療

可選擇參加臨床試驗，三線治療也可選擇安羅替尼單葯口服。

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不能手術切除的NSCLC的藥物治療

可選擇同步或序貫放化療。同步治療推薦化療藥物為依託泊苷聯合順鉑/卡鉑、培美曲塞聯合順鉑或卡鉑、紫杉醇或多西他賽聯合鉑類。序貫治療化療藥物為順鉑+依託泊苷，順鉑+紫杉醇，順鉑+多西他賽，順鉑或卡鉑+培美曲塞（非鱗非小細胞肺癌）。

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SCLC的藥物治療

■ 一線治療方案

T1-2N0局限期小細胞肺癌推薦肺葉切除術+肺門、縱隔淋巴結清掃術，術後輔助化療。 超過T1-2N0局限期小細胞肺癌推薦放、化療為主的綜合治療。化療方案推薦依託泊苷聯合順鉑或卡鉑方案。廣泛期小細胞肺癌推薦化療為主，有局部癥狀或伴腦轉移者推薦在化療基礎上聯合放療或其他治療方法。化療方案推薦依託泊苷聯合順鉑/卡鉑/洛鉑、伊立替康聯合順鉑/卡鉑。

■ 二線治療方案

一線化療後3個月內複發或進展者推薦拓撲替康、伊立替康、吉西他濱、替莫唑胺或紫杉等藥物治療；3-6個月複發或進展者推薦拓撲替康、伊立替康、吉西他濱、多西他賽、替莫唑胺或長春瑞濱等藥物治療；6個月後複發或進展者可選擇初始治療方案。

四

隨訪

早、中期肺癌經綜合治療後，一般主張治療後2年內每3月複查1次，2年至5年內每半年複查1次，5年後每1年複查1次。