氣道管理專題｜四步盤點氣道管理最新進展

在一項於2014年發表在British Journal of Anaesthesia的研究中，研究者對137萬例病例麻醉相關死亡和嚴重並發的發生率進行統計，結果顯示，氣道管理問題是導致麻醉相關死亡和嚴重併發症的首要因素（佔40%）。在愛爾蘭和英國，媒體也報導了許多與氣道管理相關的醫療意外事件：曾有一則題為《醫生「嚴重失誤」致產婦死亡，國家醫療系統向家屬道歉》的新聞，報導了一例因插管失敗導致產婦死亡的醫療事故，在該病例中，一名將接受剖腹產手術的健康產婦，氣管插管時出現了困難氣道，麻醉醫師重複採用同一技術進行氣管插管，但反覆多次失敗，導致該產婦發生低氧血症並最終死亡；在另一個報導中，一名37歲的患者擇期行鼻部手術，計劃置入喉罩以保護氣道，但是卻發生了未預料的困難氣道，在喉罩插入失敗後，麻醉醫師多次使用直接喉鏡進行氣管插管未能成功，嘗試其他方式也均以失敗告終，導致患者持續低氧飽和度接近30分鐘，最終因無法建立氣道導致患者死亡。

人為因素在氣道管理中非常重要！以航空工業為例，飛行員被訓練如何使用手冊，控制並減少人為因素引起的事故。因此，我們不僅需要氣道管理的設備和工具，也需要訓練麻醉醫師如何恰當地使用這些工具，如何依據相關指南與流程來指導臨床工作。

英國皇家麻醉醫師學院和困難氣道學會在第四次國家審計項目（NAP4）中，對2008年8月至2009年8月期間發生在英國所有醫院中的氣道管理嚴重併發症進行調查，並於2011年3月報告了調查結果。這些嚴重併發症包括死亡、腦損傷、緊急外科氣道和未預料進入重症監護病房（ICU）接受治療。調查結果顯示，氣管插管困難是最常被記錄的主要氣道問題。

在調查中：9例患者發生了氣管插管進入食道的情況；其中3例發生在麻醉過程中，死亡2例；4例發生在ICU，死亡3例；2例發生在急診科，2例均死亡；總共死亡7例，另2例患者則延長了ICU停留時間。

在手術室、麻醉後恢復室、ICU，以及所有需要使用氣管插管技術搶救患者的場所中，二氧化碳監測都顯示出了其重要性。氣管插管完成後，正常的二氧化碳曲線隨呼吸出現規律性變化。心臟驟停患者氣管插管後的二氧化碳波形也並非完全平坦，而是逐漸降低的跡線。當二氧化碳波形呈現完全平坦的跡線，則說明了氣管導管誤入食管，表現為沒有波形，即沒有二氧化碳呼出。這時就需要馬上重新插管、進行面罩通氣或使用聲門上通氣設備，保證患者充足的氧供。

在英國國家醫療系統「2018年永遠不應該犯的錯誤清單」中，第16條即未發現的食管插管，指手術室內未使用二氧化碳監測或未監測呼氣末二氧化碳波形，未發現氣管導管誤入食管，並且還在繼續進行機械通氣。因此，麻醉醫師應當重視並使用二氧化碳監測設備來判斷氣管導管是否位於正確的位置。

2015版《成人未預料困難氣管插管管理指南》（DifficultAirway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adults）是英國困難氣道學會（DAS）發表於British Journal of Anaesthesia的第2版困難氣道管理指南。該指南提出了未預料的困難氣管插管的解決方案，採用簡明清晰的流程涵括了全麻誘導中遭遇的未預料的困難氣管插管問題，其解決方案流程（圖）包括了方案A、方案B、方案C、方案D，層層遞進，幫助麻醉醫師解決未預料的困難氣管插管。

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圖 困難氣管插管解決方案

方案A強調優化第一次嘗試喉鏡插管的成功率，因此，擺好患者體位、預氧合和充分肌松等準備工作，就變得十分重要。

預氧合與THRIVE技術 經鼻濕化快速充氣交換通氣（THRIVE）技術等的開展，有利於預氧合的實現。一篇於2012年發表在Annals of Emergency Medicine的文獻回顧了最小化嚴重缺氧風險的預氧合技術，其包括擺放患者體位、給氧去氮、窒息氧合技術等。該文獻提及的主要是全麻誘導時的預氧合技術，在大部分患者的氣管插管過程中，給予至少15L/min的經鼻導管吸氧便可以達到預氧合的效果。

與普通經鼻導管吸氧技術不同，鼻導管高流量吸氧是指吸入30~70L/min經濕化的氧氣，THRIVE技術就是使用專用設備經鼻快速給予濕化的氧氣進行通氣，最佳流量是70L/min。THRIVE技術不僅更利於預氧合的實現，而且可以使患者感覺很舒適。一項於2015年發表的研究介紹了THRIVE技術，該觀察性研究納入了行喉部手術的25例困難氣道患者（包括12例肥胖患者和9例喘鳴患者），研究者在全麻插管前採用THRIVE技術通氣，並觀察窒息時間。結果顯示，THRIVE技術有利於延長接受全麻的困難氣道患者的窒息時間，保證氧飽和度不低於90%的平均窒息時間為17分鐘。諸多困難氣道管理指南也推薦在高風險患者使用THRIVE技術進行預氧合。

充分肌松 2015版《成人未預料困難氣管插管管理指南》為了優化第一次嘗試喉鏡插管的成功率，強調了肌松藥物在其中發揮的作用。一篇於2018年發表在British Journal of Anaesthesia的薈萃分析，分析比較了不使用肌松藥物的氣管插管和傳統使用肌松藥物的氣管插管方法對插管結果的影響。結果顯示，不使用肌松藥物組患者的喉鏡暴露困難風險增加2.5倍，困難氣管插管風險增加13倍，不使用肌松藥物同時也增加了氣道不適或損傷的發生率。在氣道管理中使用肌松藥物的優勢包括：便於面罩通氣；使氣管插管更容易、創傷更少；有利於提高經驗不足者的氣管插管成功率。

目前就是否使用肌松藥物還存在爭議，反方觀點認為肌松藥物可能對患者有害；正方觀點提出，不使用充足的肌松藥物則可能造成其他的損傷和氣道問題。當然，現有的循證醫學證據充分肯定了的肌松藥物在氣道管理中發揮的作用。

影片喉鏡 影片喉鏡是隨時可以拿到的氣道管理工具，因此，所有麻醉醫師熟練掌握影片喉鏡的使用，對於優化第一次嘗試喉鏡插管成功率，非常重要。當然，不同的影片喉鏡各有利弊，我們來看一些相關的研究結果。一項於2016年發表在British Journal of Anaesthesia的多中心研究，納入了720例使用頸圍限制張口度和頸椎活動度模擬困難氣道的患者，研究者對6種不同影片喉鏡的使用效果進行評估。結果顯示，37%~98%患者成功暴露視野、僅60%患者暴露了絕佳視野、5%~36%患者發生軟組織損傷、26%患者使用了探條；在6種影片喉鏡中，使用C-MACD型喉鏡片的氣管插管成功率最高、軟組織損傷發生率最低，這也表明了喉鏡片設計的重要性。一項於2017年10月發表在同一期刊的回顧性分析，納入了7,000多例患者、64項研究，旨在比較影片喉鏡和直接喉鏡在成人氣管插管中的作用。分析結果表明，影片喉鏡可以降低插管失敗率。值得注意的是，有經驗的操作者可以降低插管失敗率，但是經驗不足者並不能降低失敗率。這就說明了，麻醉醫師需要通過訓練來熟悉和掌握影片喉鏡的操作方法。此外，並沒有高品質研究數據支持，使用影片喉鏡可以減少插管嘗試次數、縮短插管時間，或者減少低氧血症和呼吸相關併發症的發生率。無論使用何種喉鏡，喉鏡插管嘗試次數不超過3次，如果3次喉鏡插管不成功，應避免反覆採用同一種方法進行插管，而應採用不同的方法進行嘗試。

方案A插管失敗應採用方案B。方案B的關鍵點在於保證氧合和使用聲門上通氣工具（SAD）。指南推薦使用新一代SAD，原因是新一代SAD可以增加密封性，附加的食管引流功能利於胃排空，可以兼容纖支鏡引導氣管內插管，並且可以在緊急情況下使用。由於反覆多次置入SAD的嘗試也可造成軟組織損傷，因此，SAD置入次數也應低於3次。成功置入新一代SAD，在保證氧合的基礎上，麻醉醫師應該「停下來，想一想」，考慮相關的風險和獲益。

此時有四個選擇可供考慮：①喚醒患者；②使用纖支鏡通過SAD行氣管插管；③使用SAD繼續手術；④行氣管切開或環甲膜切開。

嘗試進行3次SAD置入失敗後進入方案C，做最後的面罩通氣嘗試。如果面罩通氣可行，維持通氣並喚醒患者；如果面罩通氣失敗，則給予充分肌松，這是避免進入方案D——頸前緊急氣道階段的最後一次機會。若給予充分肌松後患者

方案C失敗則啟動方案D，即頸前緊急氣道流程。指南推薦實施手術刀環甲膜切開術，因為有證據表明，選擇傳統手術刀切開環甲膜操作更簡潔且更標準化。手術刀環甲膜切開技術所需工具包括：10號手術刀片、前端帶角度的探條和6.0mm帶套囊導管。環甲膜切開步驟如下，①刺入：刀刃朝向操作者，刀片刺入環甲膜做橫切口；②旋轉：旋轉刀片使刀刃朝向尾側；③探條：切開環甲膜，探條貼刀片下緣滑入氣管；④導管：氣管導管順探條導入氣管。在模型上做環甲膜切開術是比較簡單的，因為你很容易找到環甲膜。如果難以在肥胖患者頸前觸摸到環甲膜，環甲膜切開就變得困難。喉部手指搖動法和超聲設備有助於喉部解剖和環甲膜的定位。

前文提及的NAP4調查結果提示，氣道管理相關的嚴重併發症除了發生在麻醉過程，還有約20%病例發生在ICU和急診科。因此，DAS於2018年2月在British Journal of Anaesthesia發布了《成人危重患者氣管插管管理指南》。該指南與《成人未預料困難氣管插管管理指南》的內容基本相似，不同之處在於該指南將方案B和方案C合併，稱之為「補救氧合」。在補救氧合方案中，同樣推薦操作者最多不超過三次嘗試置入SAD或進行面罩通氣。當「補救氧合」失敗則應啟動緊急頸前入路，進入方案D。

優先考慮：教育和培訓

在氣道管理中，什麼舉措可以提升手術患者的安全性？顯然是對麻醉醫師進行的教育和培訓。首先，熟悉指南是非常重要的；其次，想要成為氣道管理專家，就必須練習、練習、再練習，提升氣道管理能力的關鍵因素就是熟能生巧，通過練習—反饋—再練習，產生認知和聯想，最終就能不斷提高水準。

2015版《成人未預料困難氣管插管管理指南》特彆強調，定時對麻醉醫師進行培訓和實踐。在一篇於2016年發表在BritishJournal of Anaesthesia的文章中，有學者提出了是否應強製進行氣道管理教育？因為在英國皇家麻醉醫師學院，氣道管理的培訓和模擬教學都是強製進行的。

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完整內容請見22期《麻醉·眼界》雜誌

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