血小板增多症是什麼病？如何治療？——血液病專家張敏科普系列

作者：杏林之聲

血液是流動在人的血管和心臟中的一種紅色不透明的粘稠液體。血液由血漿和血細胞組成，血細胞包括紅細胞、白細胞和血小板三種細胞，其中血小板主要參與止血和血栓的形成。血液儲存著人體健康信息，很多疾病需要驗血，有些人就在驗血的過程中發現血小板的數量明顯增多，臨床上，這種情況通常被稱為血小板增多症。血小板增多可分為生理性、反應性和原發性三種。

生理性血小板增多：正常人血小板計數一天內可有6～10%變化，表現為早低午高;春低冬高;平原居民較低，高原較高;女性月經前降低，月經後升高;妊娠中晚期升高，分娩後降低;運動後升高，休息時恢復。

反應性血小板增多：某些疾病可導致促血小板生長因子（如血小板生成素、白細胞介素-6）釋放增加，導致血小板增多。如：各種急慢性炎症、缺鐵性貧血、脾切除後、惡性腫瘤、外傷等。

原發性血小板增多症（ET）：一種原因不明的以巨核細胞異常增生伴血小板持續增多為主的出血血栓性疾病，由於血小板是巨核細胞脫落的細胞質，因此巨核細胞過度增生也會導致血小板數量增多。好發於老年人，男女比率相近，其臨床特徵為血小板持續增多，高於1000×10? /L,有自發出血傾向，血栓形成，半數以上患者可有胸臟腫大。本病與慢性粒細胞白血病，真性紅細胞增多症及骨髓纖維化關係密切，常合稱為「骨髓增殖性腫瘤（MPN）」。

人體正常的血小板參考值為100～300×10? /L，當血小板數量大於450×10? /L時，稱為血小板增多症。反應性血小板增多症血小板數一般不超過600×10? /L，原發性血小板增多症血小板計數多在600×10? /L以上。

血小板直接參與凝血過程，當外傷的原因導致血管內皮細胞損傷，暴露出膠原後，會激活血小板，使血小板黏附在血管內皮上，同時釋放各種活性因子，促進更多血小板聚集形成血小板血栓，之後可激活凝血系統，導致血液凝固。因此，當血小板增多時，具有產生血栓的傾向，此外，對於原發性血小板增多，還可能伴隨著血小板功能障礙，因此也會有出血傾向。

原發性血小板增多症（ET）患者多見40歲以上等中老年人。起病緩慢、臨床表現輕重不一，約20%的患者，尤其年輕人起病時無癥狀，偶因驗血或發現脾腫大而確診。國內統計30%有動脈或靜脈血栓形成。肢體血管栓塞後，可表現肢體麻木、疼痛，甚至壞疽，也有表現紅斑性肢痛病。脾及腸系膜血管栓塞可致腹痛、嘔吐。肺、腦、腎栓塞引起相應臨床癥狀。脾腫大佔80%，一般為輕到中度。少數病人有肝腫大。也有少部分患者有出血癥狀，包括胃腸道出血、鼻出血、牙齦出血、血尿等癥狀。

實驗室化驗檢查可以看到，血片中血小板聚集成堆、大小不一，有巨大畸形變，偶也見到巨核細胞碎片及裸核。白細胞數可正常或略高，骨髓象可見有核細胞尤其是巨核細胞顯著增生，原及幼巨核細胞增多，血小板聚集成堆，中性粒細胞的鹼性磷酸酶增加。出凝血試驗結果表明出血時間延長，凝血酶原消耗時間縮短，血塊退縮不良，凝血酶原時間延長，凝血活酶生成障礙。血小板粘附功能及腎上腺素和ADP誘導的聚集功能均降低。

那麼血小板增多症又該如何治療呢？對於生理性血小板增多，等待一段時間後就可自行恢復，並不需要進行治療；對於繼發性血小板增多，主要目的是控制原發病，治療好原發病後，血小板數量即會逐漸恢復正常。臨床上最困難的還是原發性血小板增多，不幸的是，目前仍沒有特異性治療藥物或方法，在臨床上屬於疑難雜症之一，最主要採用的治療目的是減少血小板數量，預後血栓和出血的發生，減少疾病進展，屬於對症治療，方法如下：

1. 降細胞治療：採用骨髓抑製藥物，特別是對於血小板高於1000的患者，包括：羥基脲和干擾素等藥物。相比羥基脲的單純降細胞作用，干擾素可抑製巨核細胞生成及縮短血小板生存期，但二者在停葯後可複發。

2. 血小板單采術（用血液成分單采機採集患者的血小板），可迅速減少血小板數量，改善癥狀。常用於急性胃腸道出血者、妊娠繼分娩、選擇性手術前和有栓塞癥狀者。抗凝和溶栓治療主要是針對已有血栓形成的血小板增多症患者，可用纖溶激活劑。

3. 一般治療採用阿司匹林、雙嘧達莫、吲哚美辛等藥物，有對抗血小板自發凝集的作用，可以防止血栓形成。對於有血小板功能障礙的患者，防止其出血是主要目的。

4. JAK2抑製劑——盧克替尼（捷格衛）： 從2005年開始，陸續發現JAK2V617F、CALR、JAK2的12號外顯子及MPLW515L/K等基因獲得性突變與原發性血小板增多症的發生密切相關，上述基因突變後通過激活其下遊信號通路，引起血小板過度增殖，從而出現一系列臨床表現如血小板增多、出血、血栓、脾大等。對於這個發現，目前臨床上已應用JAK2激酶（JAK2V617F）的抑製劑——蘆可替尼（捷格衛）治療合併骨髓纖維化的原發性血小板增多症患者。盧克替尼（捷格衛）是全球第一個獲批的JAK抑製劑。目前研究認為該抑製劑具有較好療效，且屬於特異性治療藥物，不僅可以控制血小板數量，而且可以延緩骨髓纖維化，縮小脾臟、改善體質性癥狀（如乏力、納差、出汗、焦慮等）。儘管捷格衛不能治癒ET，但是，隨著科學的發展，相信在未來的某一天，越來越多的特異性靶向治療藥物研發出來，並可能被投入臨床使用。

專家介紹：張敏，女，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，醫學博士，教授，主任醫師，博士生導師。

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