60%的甲亢會複發且難治！為什麼？怎麼治？

60%～70%甲亢患者的病情可能複發，原因有哪些？如何治療？

本文部分內容整理自上海市第十人民醫院甲狀腺疾病研究中心主任鄒大進教授精彩學術報告：《甲亢複發的精準治療》。

什麼是「甲亢複發」？

甲亢複發是指按正規藥物治療2年以上，達到治癒標準，停葯後癥狀再現遷延不愈的頑固而難治性甲亢。患者病情反覆影響學習、工作、生活和生育。如發生突眼還影響容貌。

哪些原因會導致甲亢複發？

1. 疾病相關因素：

• 甲狀腺明顯腫大，甲狀腺3度腫大，雜音明顯，長期不消失；

• 引起甲亢的抗體滴度高。如TRAb持續高，目前認為只要TSAb陽性就不能停葯，否則極易複發；

• 青少年甲亢或男性甲亢；

• 有甲亢遺傳家族史。

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2. 生活方式相關因素：

• 限碘不嚴，長期吃含碘較多的食物或藥品；

• 電離輻射如長期使用電腦；

• 反覆感染如感冒、扁桃體炎、腹瀉；

• 精神緊張，如高考、轉學、月經期、懷孕；工作緊張得不到休息，或經常值夜班；

• 遭遇不幸：如外傷、車禍、親人亡故等；

• 吸煙。

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3.治療方式相關因素：

• 最常見的原因是藥量不足、療程不夠，病情好轉就停葯，病情加重再服藥，如此反覆長期不愈；

• 藥效反應較差，減量期藥量較大，稍微減量，甲狀腺功能就上升；

• 抗體陽性未延長療程。

大約有60%的甲亢會反覆發作。

複發甲亢選擇何種治療？

複發甲亢的治療主要包括抗甲狀腺藥物治療、手術治療和碘-131治療。三種方法對生活品質影響都較小，因此最簡單的就是最好的。目前選擇碘-131治療還是藥物治療尚存爭議，但複發甲亢有回歸內科治療的趨勢。

這是最基本的治療方法，適合於輕度甲亢，以及需要碘-131治療或手術治療患者的輔助治療。也適合於妊娠或需哺乳的甲亢患者。由於治療時間長（兩年左右或更長），治癒率低（30%～40%）、複發率高（40%～60%），有一定比例骨髓與肝臟等毒副作用發生，現治療患者比例有下降趨勢。

1.維持劑量增加，甲硫咪唑維持量 10 ~ 15 mg/日，丙基硫氧嘧啶維持量 100 ~ 200 mg/日；

2. 適當延長療程，初始治療多在 4 周左右發揮藥效，臨床癥狀緩解後開始減量治療，3 ~ 4 個月後病情控制良好，可轉入維持治療，維持治療階段至少 1.5 ~ 2 年，部分患者則需要 3 年，根據患者製訂個體化治療方案；

3. 治療過程中注意定期監測 TRAb，規律予抗甲狀腺藥物治療後抗體滴度若不下降，不著急停葯，待繼續治療後複查 TRAb 轉陰後再根據患者病情停葯。

表：複發甲亢 ATD 療程的影響因素

• Graves病均可應用他巴唑（MMI）；

• 妊娠早期、甲狀腺危象、對 MMI 不敏感同時又拒絕碘-131治療或手術，均可選與丙基硫氧嘧啶（PTU）；

• 考慮碘-131治療甲亢時，避免使用 PTU。

複發甲亢伴妊娠如何處理？

美國甲狀腺協會（American Thyroid Association，簡稱ATA）指南建議甲亢患者一旦懷孕立即來診，具體操作可分兩種情況：

1. 複發甲亢伴妊娠治療策略一

2.複發甲亢伴妊娠治療策略二

• 開始 ATD 治療之前及每次隨訪中，需每周監測血常規（前 4 個月）、每月監測肝功，並記錄在病歷中。

• 當出現皮疹、黃疸、血便或尿色加深、關節疼痛、腹痛、噁心、發熱或咽炎等癥狀時，應立即停葯並醫院就診。

• 應用 ATD 過程中出現發熱、咽炎應完善血常規，注意白細胞計數。

• 服用 PTU 出現瘙癢、黃疸、白陶土便、尿色加深、關節痛、腹痛、腹脹、厭食、噁心、乏力時應監測肝功，轉氨酶若升高達正常值上限 2 ~ 3 倍應停止 PTU 治療，停葯後需每周複查肝功直至肝功恢復正常（此後每 3 月監測肝功）。

• 中性粒細胞計數低於 500/mm³ 或肝臟轉氨酶超過正常值上限 5 倍以上，是應用 ATD 的禁忌證。

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二. 手術治療：

可迅速緩解甲亢癥狀，根治甲亢。但由於其有創，加上手術併發症所帶來的高風險，故一般不作首選。它適合於迫切希望在短時間內（4～6個月）懷孕者、巨大甲狀腺腫性甲亢、甲亢合併甲狀腺腫瘤尤其懷疑或診斷為惡性者、妊娠中期需手術的甲亢等。

三. 碘-131治療：

這是目前最安全的治療方案，其一次治癒率在85%左右，總治癒率在95%以上，適合於初診甲亢、甲亢外科治療術後複發或藥物治療久治不愈的患者。該方法治癒率高，複發率低（1%～2%），安全、簡便。儘管治療後有10%～30%患者會出現甲減，但容易診斷、治療簡單，因此近20年來治療患者比例一直呈上升趨勢。

甲亢複發率那麼高，如何預防？

想要甲亢得病之後不複發，我們就要做好相關的預防工作，預防甲亢複發的方法有：

• 據臨床觀測發現，患者常因憂慮、情緒不安、精神緊張等導致癥狀加重。因此，要注意調節情緒，維持愉悅心情。

• 注意適當休息，一定要避免過度運動。

• 一定要戒煙戒酒。慎喝或不喝咖啡、濃茶等刺激性飲品。建議多吃高蛋白、高維生素、高熱量的食品，以保證所需營養物質供應。

• 眼球突出是甲亢最直接、最易看出的癥狀，患者很容易出現眼目乾澀、凝視等癥狀。因此，應注意愛護雙眼，防止眼部出現嚴重併發症。

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甲亢是影響全身的複雜性疾病，從新生兒到七八十歲老人都可發病，患者病情懸殊，其治療需要個體化，沒有最好方案，只有最適合的方案。

• 抗甲狀腺藥物的作用主要是抑製甲狀腺合成甲狀腺激素。若想甲亢不複發，必須剷除滋生甲亢的土壤，斷除本文第二段提到的各種引發甲亢複發的相關因素。

• 對於延長療程後仍反覆發作的甲亢，建議採用碘-131和手術治療。因各種原因不願接受碘-131或者手術治療的患者，長期應用低劑量 MMI 是一個可行選擇。

甲亢患者最終選取何種治療方案要依患者病情、病史、文化背景、意願和所處環境條件，尤其是所就診的區域醫院及醫生的技術與治療習慣等綜合因素決定。

主要參考資料：

鄒大進教授：《甲亢複發的精準治療》報告. 第二屆同濟大學十院甲狀腺疾病國際高峰論壇; 2017年12月16日.

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