控制妊娠期發生的甲亢如何選擇藥物？

控制妊娠期發生的甲亢如何選擇藥物？

常用的ATD有兩種：MMI和PTU，在早孕期用藥，MMI會增加皮膚髮育不全和「甲巰咪唑相關的胚胎病」的風險，這包括鼻後孔和食管的閉鎖、顏面畸形等。所以在懷孕前和妊娠早期期優先選擇PTU，避免使用MMI。但是最近美國FDA報告PTU可能引起肝臟損害，甚至導致急性肝臟衰竭，建議僅在早孕期期使用PTU，以減少造成肝臟損傷的幾率。所以，除早孕期外，優先選擇MMI。PTU與MMI的等效劑量比是10∶1到15∶1(即PTU100mg=MMI7.5-10mg)。ATD起始劑量取決於癥狀的嚴重程度及血清甲狀腺激素的水準。總的來說，ATD起始劑量如下： MMI 5-15mg/d,或者PTU 50-300mg/d，每日分次服用。在PTU和MMI轉換時應當注意監測甲狀腺功能變化及藥物不良反應(特別是血象和肝功能)。

β腎上腺素受體阻斷劑，普萘洛爾20-30mg/d，每6-8 h服用，對控制甲亢高代謝癥狀有幫助。應用β受體阻斷劑長期治療與宮內生長受限、胎兒心動過緩和新生兒低血糖症相關，使用時應權衡利弊，且避免長期使用，β腎上腺素受體阻斷劑可用於甲狀腺切除術前準備。

妊娠期甲亢控制的目標

ATD可以通過胎盤屏障，為了避免對胎兒的不良影響，應當使用最小劑量的ATD實現其控制目標，即孕婦血清FT4值接近或者輕度高於參考值上限。

治療起始階段每2-4周監測一次TSH和FT4，達到目標值後每4-6周監測一次。應該避免ATD的過度治療，因為有導致胎兒甲狀腺腫及甲減的可能。孕婦血清FT4是甲亢控制的主要監測指標，因為血清TSH在妊娠期間幾乎測不到。不推薦血清TT3作為監測指標，因為有文獻報導母體TT3達到正常時，胎兒的TSH已經升高;但是T3型甲狀腺毒症孕婦除外。從自然病程看，Graves病甲亢在早孕期可能加重，此後逐漸改善。所以，妊娠中後期可以減少ATD劑量,在妊娠晚期有20％-30%患者可以停用ATD，但伴有高水準TRAb的孕婦除外，這些病例中ATD需持續應用直到分娩。

妊娠期間可否採取手術療法治療甲亢？

妊娠期甲亢採取甲狀腺切除術的適應證是：

(1)對ATD過敏；

(2)需要大劑量ATD才能控制甲亢；

(3)患者不依從ATD治療。

如果確定手術，孕中期是最佳時間。手術時測定孕婦TRAb滴度，以評估胎兒發生甲亢的潛在危險性，推薦應用β受體阻斷劑和短期碘化鉀溶液(50-100mg/d)行術前準備。

孕婦TRAb滴度測定的意義

TRAb滴度是Graves病活動的主要標誌，TRAb滴度升高提示可能發生下列情況：

(1)胎兒甲亢；

(2)新生兒甲亢；

(3)胎兒甲減；

(4)新生兒甲減；

(5)中樞性甲減。

上述併發症的發生依賴下述因素：

(1)妊娠期間甲亢控制不佳可能誘發短暫的胎兒中樞性甲減；

(2)過量ATD與胎兒及新生兒甲減有關；

(3)在妊娠22-26周時高滴度TRAb是胎兒或新生兒甲亢的危險因素；

(4)95%活動性Graves甲亢的TRAb滴度升高，並且在甲狀腺切除手術後依然持續升高。

妊娠Graves病需要監測TRAb的適應證：

(1)母親有活動性甲亢；

(2)放射性碘治療病史；

(3)曾有生產甲亢嬰兒的病史；

(4)曾在妊娠期間行甲狀腺切除術治療甲亢。

在活動性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕婦，胎兒及新生兒甲亢的發病率分別為1%和5%，如果未及時診斷和予以治療會增加胎兒/新生兒甲亢的發病率及死亡率。

妊娠24-28周時測定血清TRAb對評估妊娠結局是有幫助的，TRAb高於參考值上限3倍以上提示需要對胎兒行密切隨訪，所以有人推薦在妊娠24-28周時檢測，因為抗體濃度一般在妊娠20周時開始降低。

胎兒和新生兒甲亢的診斷

Graves病妊娠婦女胎兒和新生兒甲亢的患病率約為1%，母體甲狀腺刺激抗體通過胎盤到達胎兒，刺激胎兒甲狀腺，引起甲亢。這主要發生於存在高滴度TRAb(TRAb>30%或者TSAb>300%)的Graves病婦女，通常於中孕期發病，先有胎兒甲亢，出生後為新生兒甲亢。新生兒體內的TSAb平均持續1個月，可以延至產後4個月。隨著新生兒TSAb消失，甲亢緩解。

胎兒心動過速是懷疑胎兒甲亢的最早體征，心率>170次/min，持續10min以上。胎兒甲狀腺腫是另一個重要體征，通常發生在心動過速以前。超聲檢查是發現甲狀腺腫的主要方法，不同胎齡的甲狀腺體積已有報告，超聲檢查還可以發現胎兒骨齡加速和宮內生長遲緩。

新生兒甲亢的癥狀和體征通常在生後10d左右出現，由於母體抗甲狀腺藥物或抑製性抗體同時存在，癥狀體征可能在生後即出現或推遲至數天后。具有甲亢高危因素的新生兒，如存在功能性甲狀腺毒症的證據、妊娠期母親接受過抗甲狀腺藥物、母體甲狀腺刺激免疫球蛋白滴度較高、具有繼發於TSH受體突變所致的新生兒甲亢家族史等，在出生後均應密切監測新生兒甲狀腺功能。出現明顯甲狀腺毒症，血清FT3、FT4、TT3和TT4水準增高，TSH降低即可診斷新生兒甲亢。

新生兒甲亢的治療包括抗甲狀腺藥物、碘劑和其他支持對症處理。由甲狀腺刺激免疫球蛋白所致的新生兒甲亢為暫時性，當母體抗體從新生兒體內清除之後即可恢復正常。

Graves甲亢哺乳期如何治療？

哺乳期間適量服用ATD是安全的。因為PTU的肝臟毒性原因，應當首選MMI，MMI劑量達到20-30mg/d，對於母嬰都是安全的。PTU可以作為二線藥物，300mg/d也是安全的。服藥方法是在哺乳後分次服藥，並且監測嬰兒的甲狀腺功能。

PS：好吧，如果你實在看不懂，這很正常，醫學其實是很複雜也很枯燥的，也充滿了無奈，也往往沒有標準答案，甚至沒有很好的診斷手段，治療方法，和解決方案。

你自己看不懂不要緊，把這篇文章給你的產科醫生或內分泌醫生看，和TA商量如何處理你的甲亢，如果TA也看不懂，我勸你趕緊換醫生，換醫院。