診斷偏頭痛？真的有這麼簡單麽？

女，43歲。公司文員。

主訴：頭痛5年。

現病史：5年前，緩慢出現頭痛，多在長期低頭、工作時間延長情況下出現。以左側枕頸部為主，頭痛特點難以描述，多為鈍痛，頭痛達到高峰時，連及左側肩背部，輕微活動可致頭痛加劇，顯著影響工作生活。休息或睡眠，於持續數小時後可緩解。

此後，每於勞累、情緒波動(焦慮或抑鬱時)，外出活動(遊玩)、受涼等誘因下，多次發生上述癥狀，癥狀大致相同。與經期相關。

近3年頭痛次數增加，頭痛程度加劇，頭痛持續時間延長（＞6次/月，10－12天/月），頭痛部位有所擴大，從左側枕頸部，延及肩背部，延及左側顳額部，重時可擴散至全頭部，以鈍痛或搏動樣痛為著，不敢活動。有時左側枕頂部頭皮觸痛，或者左前臂外側觸痛。伴顯著畏光，畏聲，服用散利痛1片，及時睡眠後好轉或消失。

於2016年1月因頭痛發作頻繁服用散利痛1片後止痛效果明顯變差，就診時適逢頭痛發作。頭痛發作特徵與前相同。

既往史：1年前發現血壓異常，波動於130-146/80-94mmHg，未治療。

個人史：偏於焦慮性格；有些要強。經帶胎產：(-)

家族史：其母親頭痛史，診斷不詳。

影像學檢查：

曾查顱腦CT(-)；頸椎MRI示頸椎增生，C4/5;5/6;6/7椎間盤輕度突出，予頸椎按摩、外用關節止痛膏等，可部分緩解癥狀，但不能阻止其發作。

一般內科查體：

BP：140/92mmHg;頸部：頸部肌肉僵硬；雙側風池壓痛(+)， 余(-)。

神經專科查體：

顱神經(-)；

運動(-)；

感覺：左側枕及顳部頭皮觸痛；

反射：未見長束征。

Zung焦慮自評量表（SAS）:49分，屬輕度焦慮。

那麼這樣一個病例特點我們給大家進行一個整理：

其實這樣的病人是我們經常見到頭痛患者，那麼來了後我們的診斷思路是怎樣的呢？

第一步：我們要分辨這個頭痛是個繼發性頭痛還是原發性頭痛呢？我們來看下原發性頭痛和繼發性頭痛都有哪些吧：

因為我們臨床上偏頭痛的患者是最常見的，那麼我們臨床常用的就是「ID-migraine」偏頭痛篩選問卷。

經過這個問卷的簡單篩查，我們可以看到這個患者已經符合陽性標準，那麼我們接下來來看一下偏頭痛的診斷標準。

前四項我們大家都很好鑒別，但是這個E其實是我們大家經常忽略的內容。我們發現這個病人都滿足了ABCD前四項內容，但並沒有滿足第五項這個E。那麼這個E不能歸因於其他疾病是什麼意思呢？

E項是指經病史和身體檢查和神經系統檢查，其結果至少符合以下一項標準：

未發現：IHS（頭痛國際分類）中5～12組所列的任何疾病。

懷疑有：5～12組所列疾病，經進一步檢查能將其排除。

這類疾病雖存在，但頭痛不是首次發作，頭痛首次發作在時間上和該病無關。

所以首先我們需要排除的就是繼發性的頭痛5-12組的相關疾病。

那麼我們看到這個病人原來被診斷為頸椎病，並且按照頸椎病的治療原則進行治療並且也有一些療效。那麼這個病人會是頸源性頭痛呢？那麼我們看看頸源性頭痛的診斷標準。

通過這個我們看到這個病例是明顯不符合頸源性頭痛的診斷的。那麼會不會是腦血管病或者其他腦部病變引發的頭痛呢？因為我們看到這個病人MRI檢查並沒有任何異常，並且DSA腦血管造影也沒有腦血管的異常。並且腦脊液檢查也正常。所以這個時候我們可以排除掉腦血管或者其他病變引起的頭痛。

那麼這個病人有高血壓病史，會不會是因高血壓引發的頭痛呢？其實這個病人的高血壓和他的頭痛癥狀是嚴重不符的。此病人僅僅是輕微高血壓，但這樣的高血壓狀態是不會引起此例患者嚴重頭痛需要服用陣痛類藥物的。所以高血壓引起的頭痛我們也可以排除掉。

因為現在社會環境壓力太大，所以精神性頭痛的患者也很多見。那麼我們看到這個患者的焦慮量表是一個輕度焦慮。一個輕度焦慮的精神癥狀也和這個病人的頭痛發病不符，所以應該改不是一個主要引發頭痛的原因。

那麼這個患者是不是一個物質成癮或者藥物濫用的頭痛患者呢？因為這個病人有散列通藥物的服用史，至於是不是因為藥物副作用引發這點我們並不是很清楚，需要以後慢慢看。

經過以上排除診斷得到的一個結果：

這是我們給病人的一個初步診斷：

偏頭痛

無先兆型偏頭痛

經期相關性偏頭痛

慢性偏頭痛？

藥物過量性頭痛？

高血壓病（1級，中危）

焦慮狀態（輕度）

小結：臨床上診斷偏頭痛實際上是一個排除法，但很多病人因為我們的排除診斷並不全面，所以被貼上了偏頭痛的標籤。經過這樣一個偏頭痛病人的診斷流程，希望給廣大同仁帶來一定的思考。