【健康生活】減鹽防控慢性病進展

食鹽攝入過多可導致高血壓。減鹽是WHO推薦的具成本效益的防控慢性病策略之一。預防控制非傳染性疾病全球行動計劃（2013-2020年）提出到2025年全球居民食鹽攝入量下降30%的目標。包括中國在內的許多國家都在開展減鹽行動，大量減鹽相關研究在科技期刊發表，有些研究引起了研究者甚至公眾的爭議。本文對當前減鹽防控慢性病的相關證據、爭議和行動進行綜述，期望對中國未來開展減鹽行動提供參考。

關於減鹽的研究證據

1．人群食鹽攝入現狀：

Powles等對全球21個地區187個國家成人食鹽攝入量採用24小時尿鈉指標的系統評估顯示，2010年，全球平均食鹽攝入量為10.06 g/d。幾乎所有國家的食鹽攝入量都超過WHO建議的成年人每人每日食鹽不應超過5 g的標準，其中東亞、中亞、東歐食鹽攝入量最高，平均食鹽攝入量大於10.67 g/d。中國居民營養狀況調查採用膳食調查方法評估食鹽攝入量，結果顯示，2002年中國18歲及以上居民人均每日烹調鹽攝入量為12 g；2012年，成人平均烹調鹽攝入量為10.5 g/d。中國總膳食研究通過實驗室化學分析法檢測了12個省份的食鹽攝入量，結果顯示，2000年，鈉攝入量為6.4 g/d（大約16 g食鹽）；2009年，鈉攝入量為5.6 g/d（大約14 g食鹽）。由於膳食鈉的來源除了烹調鹽還包括其他含鈉高的加工食品，因此居民實際鈉的攝入量要更高。2012年一項在北京開展的小樣本研究，採用7天24小時尿鈉檢測法得出成人人均每日鹽攝入量可高達19.2 g。中國居民膳食指南建議健康成年人每人每天食鹽攝入量不超過6 g。可見中國居民人均每日食鹽攝入量遠高於建議值範圍。

2．鹽的攝入來源：

不同地區鹽的攝入來源不同，決定了當地減鹽公共衛生重點策略。通常都認為西方國家食鹽主要攝入來源為加工食品和在外就餐，中國等發展中國家食鹽主要來源為家庭烹飪添加進去的鹽。美國一項研究進一步證實，美國有70.9%的鹽來自加工食品和在外就餐。這項研究對來自3個地區不同種族的450人採用4天24小時膳食回顧、雙份鹽、飲用水鈉檢測相結合的方法，分析了6種食鹽來源，食鹽佔比分別為：餐桌上添加的鹽4.9%；家庭烹飪添加的鹽5.6%；飲用家庭自來水攝入的鈉<0.5%；食物本身含有的鈉14.2%；來自家庭烹飪以外食物中的鈉70.9%；膳食補充劑和非處方製酸劑中的鈉<0.5%。中國對食鹽來源的數據主要來自膳食回顧調查方法，Shao等報導76%的食鹽攝入來自家庭烹飪，6%來自醬油，來自在外就餐等其他來源的鹽佔11%。2011年對山東居民膳食調查數據與此相似，80.8%的食鹽來自家庭烹調用鹽和高鹽調味品。然而2011年對北京居民的一項調查顯示，60.5%的食鹽來自家庭用餐，39.5%來自家庭以外。2012年中國6歲以上居民在外就餐的比例城市和農村分別達到42.2%和28.5%。因此，中國隨著經濟發展和城市化進展，除了關注傳統家庭烹調的食鹽來源，加工食品和在外就餐的食鹽來源也越來越不容忽視。

3．鹽與健康：

既往已有大量證據證實吃鹽多可導致高血壓，包括動物實驗、人群流行病學調查、隨機對照乾預試驗。據推算，如果中國人群平均食鹽增加2 g/d，人群的平均收縮壓和舒張壓分別增高2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和1.2 mmHg。中國高血壓防治指南提示，高血壓患者每人每日食鹽量逐步降至6 g/d以下，收縮壓下降2~8 mmHg。中國營養學會組織對食物與健康的科學證據進行綜合評價，檢索文獻中文為1997年1月至2015年6月，英文為2002年1月至2015年6月。其中認為高鹽（鈉）攝入能夠增加高血壓發病風險的綜合評價等級最高，為A級；高鹽（鈉）攝入可增加腦卒中、胃癌的發病風險，綜合評價等級為B級；高鹽（鈉）攝入可增加心血管病的發病風險，綜合評價等級為C級。高鈉攝入與骨質疏鬆、直腸癌、2型糖尿病、哮喘，以及肥胖等其他疾病的相關研究也有文獻報導。中國疾病負擔研究顯示，2013年我國因高鹽飲食導致的死亡佔全部死亡的12.6%。慢性病、腫瘤、心血管疾病、慢性腎病導致的死亡中，歸因於高鹽飲食的分別佔14.5%、7.8%、25.2%、22.9%。高鹽攝入對健康的危害與鈉的生理功能有關，鈉存在於細胞外液，對維持體內滲透壓和酸鹼平衡起重要作用。體內鈉離子過多，可引起水鈉瀦留，導致血容量增加，血壓上升；高血壓可進一步導致腦卒中等心血管事件發生。如果胃黏膜細胞與外界的滲透壓較高可損傷胃黏膜，增加癌變風險；鈉離子過多，還可使尿鈣排出增加，增加骨質疏鬆風險。

4．減鹽的成本效益分析：

減鹽是WHO推薦的最經濟的防控慢性病策略之一。據估計，在中國通過大眾媒體宣傳和食品行業自發控鹽行動開展的減鹽措施僅需每年人均0.05美元成本，摺合人民幣約0.33元，比控煙、限酒、促進合理飲食和身體活動等成本都要低。Webb等對183個國家政府層面的減鹽乾預進行了成本效益分析，顯示10年間食鹽下降10%在大部分國家都是具有成本效益的，人均乾預措施成本僅1.13國際美元（可用於不同國家間比較的貨幣，不同國家的貨幣均參照美元在美國的購買力進行折算，某個國家的1國際美元相當於1美元在美國可購買的商品數量在該國購買需要的貨幣數量），每年可以避免580萬因心血管疾病造成的傷殘調整壽命年損失。Wang等對中國減鹽效益也進行了分析，結果顯示，如果較之2010年，如果中國將食鹽逐漸控制在每日9 g，並達10年以上，那麼每年就能預防大約19.7萬心血管事件，降低約2.5%的心血管死亡率。如果能把食鹽降至每日6 g，更可雙倍獲得上述益處。

5．減鹽目標與策略：

2013年WHO發布全球慢性病預防控制規劃，提出到2025年全球因慢性病早死的比例下降25%的目標，為實現這個目標，進一步提出來25個監測指標，其中居民食鹽攝入量要達到下降30%。2016年，WHO發布減鹽技術報告，提出減鹽綜合策略工具包"改變食鹽習慣"（SHAKE the salt habit），包括監測鹽攝入量；促進企業生產含鹽量更少的食品；實施營養標籤和食品行銷政策；教育大眾少吃鹽；創建有利於健康飲食的環境。中國在《"健康中國2030"規劃綱要》、《中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）》、《國民營養計劃（2017-2030年）》中都提出減鹽目標，按照這些目標，2020、2025和2030年人均食鹽攝入量目標為分別下降10%、15%和20%。如果以慢病規劃提出的以當前人均每日食鹽攝入量10.5 g（膳食調查得到的烹調用鹽）為基線值，2020、2025和2030年，人均每日食鹽攝入量分別要降到9.5、8.9和8.4 g/d，如果要實現WHO目標，則到2030年，中國人均食鹽攝入量要降到7.4 g/d。

關於減鹽的爭議

儘管目前減鹽的目標和策略總體上相對明確，很多國家都開展了減鹽行動和減鹽相關研究，在現實世界中，關於減鹽的爭議仍然此起彼伏。以下對主要議題進行梳理和討論。

1．該不該全民減鹽：

一些研究顯示，心血管病死亡風險與鈉的關係呈"U"型或"J"型，也就是說心血管死亡風險最低的人群攝入鈉的量為中等而不是最低。例如，高尿鈉排泄量（≥7 g/d）會增加高血壓患者心血管疾病死亡風險，而人群尿鈉排泄量<3 g/d也會增加人群心血管疾病死亡風險。另外，不是所有人都屬於鹽敏感性人群，即血壓的變化與食鹽攝入呈平行相關。基於以上理由，有觀點認為，減鹽隻應該針對高血壓患者等鹽敏感人群開展，在普通人群中盲目減鹽可能會帶來健康風險。然而很多學者認為，鹽攝入量與心血管病死亡危險呈"U"型曲線關係是因為研究設計和評估方法有問題。有研究採用重複測量24小時尿鈉排泄量，發現鈉鹽攝入量與死亡風險呈直線線性相關。儘管關於鹽與心血管病死亡的證據還存在爭議，鹽與高血壓的關係已有大量確鑿證據證實。鑒於目前人群鹽攝入量過高，高血壓是重大公共衛生問題，適當減少鈉鹽攝入對整個人群都是有益的。事實上，大部分國家還是支持全民減鹽的，2010年實施全民減鹽策略的國家有32個，到2015年已增長到75個。

2．應該用哪種方法評估鹽攝入量：

上述對於鹽與心血管疾病死亡風險關係的爭議焦點之一在於對鹽攝入量評估方法的討論。目前認為重複測量的24小時尿鈉檢測法是最為準確的方法，因為人體對鈉的代謝絕大部分經尿排出，並且排出量與攝入量成正比。但是由於其費時、費力，參加者依從性低，實施起來難度很大，也會對評估的準確性造成影響。所以實際調查有的採用時點尿鈉檢測法代替24小時尿鈉檢測方法，並用一定的公式進行轉換估算，但是這種轉換關係在不同人群的適用性尚沒有得到普遍認可。另外通過各種膳食調查方法也能評估出人群食鹽攝入量，比如稱重法、24小時膳食回顧法和食物頻率法。研究顯示，膳食調查方法一般都會低估食鹽攝入量。但是通過膳食調查能夠了解食鹽攝入的不同來源，這將有助於開展更具針對性的公共衛生乾預。各種鹽攝入量評估方法的優缺點見表1。不同的研究選擇哪種評估方法，還需要根據研究目的和項目條件來決定。值得一提的是，一些新興的方法，比如尿鈉快速檢測筆，以及結合智能手機應用的食鹽評估方法，將為普通百姓評估和知曉自身鹽的攝入量及其來源提供便利。

表1 不同尿鈉和膳食調查方法評估食鹽攝入量的優點和缺點

24小時膳食回顧法

能夠了解食鹽攝入的不同來源，有助於針對性開展公共衛生乾預。能夠將鈉攝入與膳食模式、能量攝入或者其他營養素如鉀等進行關聯分析

通常需要連續幾天調查，需要參加者充分配合。準確估計食品鈉含量存在困難，容易低估。會遺漏來自食物以外的鈉攝入量，如營養補充劑、藥物等

3．該不該推廣低鈉鹽：

《食品安全國家標準食用鹽（GB 2721-2015）》中對低鈉鹽的定義為，以精製鹽、粉碎洗滌鹽、日曬鹽等中的一種或幾種為原料，為降低鈉離子濃度而添加國家允許使用的食品添加劑（如氯化鉀等）經加工而成的食用鹽。簡單來說，低鈉鹽與普通鈉鹽相比，含鈉低，富含鉀（氯化鉀10%~35%）。對於低鈉鹽，爭議的焦點在於其中的鉀。對普通人來說，增加鉀的攝入有助於將鈉排出體外，可有效降低高血壓風險並直接起到保護心血管的作用。但是對於腎功能不全或在使用保鉀類利尿葯的人來說，長期使用可能導致高鉀血症，危及健康。不管是新聞還是學術期刊，都有吃低鈉鹽而產生健康問題的個案報導。因此，有觀點認為，既然有人吃了低鈉鹽而送命，老百姓也不知道怎麼判斷該不該吃，低鈉鹽不值得推廣。而支持低鈉鹽的學者認為，低鈉高鉀鹽受限制的只是極少一部分人群，人群膳食容易高鈉低鉀，從防控心血管疾病的角度考慮，控制好適應證的前提下，低鈉鹽值得推廣。有研究顯示，低鈉鹽與普通鹽相比，可顯著降低血壓，人群健康獲益高。為進一步明確低鈉鹽中鉀含量可接受範圍、安全性以及對心腦血管健康的直接證據，科技部支持的一項慢病重點研發計劃正在開展相關研究，將為這個問題提供科學證據。另外，由喬治健康研究院牽頭的一項大型人群對照臨床試驗已接近尾聲，有望在近1~2年內獲得低鈉鹽安全及與心血管疾病和死亡關係的證據。

4．減鹽是否會影響碘的攝入：

食鹽加碘是國際上公認的安全、有效、簡便、廉價的防治碘缺乏病措施。中國在1994年開始採取以普及碘鹽為主的綜合防治措施，2011-2013年碘鹽覆蓋率達到98.7%，截至2014年底，中國有98%的縣實現碘缺乏病消除目標。減鹽與補碘似乎是矛盾的兩個方面，鹽作為補碘的載體，攝入量下降了，碘的攝入也會相應下降，因此減鹽是否會影響補碘成為一個關注的問題。不過一項對中國小學生減鹽乾預的研究顯示，隨著鹽的下降，碘的攝入確實也會下降，但是目前仍然在推薦攝入量水準，減鹽不會影響碘強化。同時監測數據顯示，中國每日碘鹽攝入量適宜，沒有偏低，也沒有過量，與甲狀腺腫、甲狀腺結節沒有顯著關聯。考慮到減鹽與碘強化之間的密切關係，WHO提出應整合減鹽與碘強化策略，包括政策制定、監測評估、宣傳倡導和研究方面。另外應同時監測食鹽攝入和碘營養狀況，根據地區和人群特點適時調整碘強化水準。

5．哪個是最有效的減鹽措施：

減鹽的措施有很多種，如果能夠找出最有效的減鹽措施，那麼我們就可以把有限的公共衛生資源投入到最有效的減鹽措施中。但是最近的研究顯示，沒有證據顯示具體哪項乾預措施更加有效，最有效的還是綜合的減鹽措施。該研究把減鹽措施從"上遊"到"下遊"分為稅收和補貼、強製重組食品配方、自願重組食品配方、食品標籤、大眾媒體活動、膳食顧問——社區、膳食顧問——學校和工作場所、膳食顧問——個體和健康教育媒體活動，比較了目前採取這些減鹽措施的效果。結果顯示，國家層面的綜合減鹽措施最有效，比如芬蘭、日本和英國，單純的健康教育媒體活動收效甚微。另外有研究比較了3類減鹽行為乾預措施，包括健康教育，例如向群體或個體直接提供減鹽相關資訊；公眾健康意識倡導活動，例如通過媒體、印刷資料和數字媒體傳遞的簡訊；多種行為乾預，包括健康教育和公眾健康意識倡導活動相結合。同樣認為沒有證據顯示以上哪項行為乾預措施更加有效。因此，建議在實施減鹽策略時，還是要盡量採取綜合措施，注意將行為改變乾預與其他乾預相結合，例如降低食品中的鹽含量，改善食物環境。

國內外減鹽行動

儘管對於減鹽仍然存在一些爭議，但是很多國家已經意識到減鹽勢在必行。一些先行的國家也為減鹽行動積累了很多成功經驗。公認的成功典範要數芬蘭和英國。其中芬蘭通過與食品行業合作；實施含鹽食品標籤法；大眾媒體活動等綜合措施，人均每人每日攝鹽量從1979年的12 g左右下降到2002年的9 g以下。1972-1992年，芬蘭人群平均舒張壓下降了10 mmHg，30~59歲人群中死於卒中和缺血性心臟病的人數減少了60%。英國成立"鹽與健康行動共識組織"（Consensus Action on Salt and Health, CASH）與政府合作減鹽，並根據食鹽來源確定減鹽目標和減鹽策略。從2003年到2011年，人群食鹽攝入量從9.5 g/d下降到8.1 g/d。從2003-2011年，人群血壓和卒中和心血管疾病死亡呈下降趨勢，估計減鹽可降低36%的卒中和心血管疾病死亡。基於CASH的成功經驗，英國於2005年又發起"世界鹽與健康行動"（World Action on Salt and Health,WASH)，英國減鹽模式也在其他國家廣泛推廣。

中國自2011年以來在山東省開展減鹽防控高血壓項目，通過政府主導，多部門合作，推動頒布減鹽相關政策，動員餐飲部門、食品加工企業、學校開展減鹽健康促進活動，並廣泛開展公眾宣傳與健康教育，建立監測與評價體系。行動已寫入WHO SHAKE減鹽案例中。山東減鹽項目2013年中期調查顯示，人均食鹽攝入量從2011年的12.5 g/d下降至11.58 g/d，該項目2016年完成了終期評估調查，結果尚未發布。從全國來看，由國家衛生計生委疾控局和中國疾病預防控制中心發起的全民健康生活方式行動於2016年提出第二階段活動重點"三減三健"（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼），掀起了全民減鹽浪潮。

在此背景下，中英減鹽行動（Action on Salt China，ASC）在中國拉開序幕。ASC項目是由英國國家健康研究所資助的全球健康研究項目，由英國倫敦瑪麗女王大學和北京大學醫學部喬治健康研究所共同負責，項目負責人為英國倫敦瑪麗女王大學的Graham MacGregor教授，他也是英國CASH和WASH的成立人和主席。項目從2017年正式啟動，為期四年，將聯合中國健康教育中心、中國疾病預防控制中心、國家食品安全風險評估中心，通過開展公眾健康教育，並針對來自家庭烹飪、外出就餐、預包裝食品不同管道的食鹽攝入，開發和實施一系列綜合、有效並且具有可持續性的全國減鹽項目，以期達到2021年食鹽平均攝入量減少15%的目標。

應該看到，中國開展全民減鹽行動存在很多挑戰。首先，中國居民食鹽攝入來源主要來自居民烹飪添加進去的鹽，而同時在外就餐和加工食品來源的鹽又在增長。所以中國除了借鑒發達國家加工食品減鹽的經驗，還需要探索適合中國家庭烹飪減鹽的有效方式。其次，製作和食用各種風味的醃製食物等高鹽食物是很多地方的傳統飲食習慣。民間對減鹽還存在一些誤區，認為鹽吃少了沒力氣、白頭髮等。居民的健康素養雖然近年有所增長，但仍偏低。培養居民的低鹽飲食習慣還需要克服諸多障礙。再次，中國人口眾多，地區社會經濟發展不平衡，雖然全國食鹽攝入量普遍偏高，但不同地區的飲食習慣和食鹽攝入水準也各不相同。開展全民減鹽，每個地區的具體措施不盡相同。最後，減鹽行動之初，針對有減鹽意願人群採取易於接受的措施可在短時間內取得一定效果，之後要進一步鞏固並推進減鹽成效，或將面臨更大的難度。因此，要想最終實現減鹽目標，需要持之以恆的努力。

總之，減鹽勢在必行，任重道遠。期待在中國政府支持下，全社會共同努力，推進綜合減鹽戰略，致力於真正減少食鹽攝入量，預防成千上萬的心血管疾病，並為其他國家的減鹽行動提供參考。