結腸鏡檢查引起缺血性結腸炎——一例病例報導及文獻回顧

結腸鏡作為診斷和治療腸道疾病最直接的方法之一，已經廣泛應用於臨床。由於結腸鏡是侵入性的檢查，因此結腸鏡檢查帶來的併發症同樣引起了臨床醫生的關注。

作者丨Marjorie

來源丨消化界

缺血性結腸炎是各種原因引起的腸壁供血不足、腸道損傷導致的缺血腸段營養供應障礙。在本研究中，我們報導了1例腸鏡檢查後出現缺血性結腸炎的病例，通過回顧既往報導的20例類似病例，分析了這一疾病的臨床及內鏡特點，並討論相關的預防措施。

病例表現

患者女性，30歲，因為下腹痛來醫院就診。在檢查過程中，腸鏡不能通過肝曲進入升結腸，但是在末端可以觀察到回盲瓣和闌尾口。內鏡下沒有發現腸黏膜有異常表現（如圖1）。

圖1 降結腸正常腸黏膜（圖片引自：Zhou HB. Colonoscopy Induced Ischemic Colitis: A Case Report and Literature Review. J Cytol Histol S3: 029.）

腸鏡檢查兩天后，患者出現腹部絞痛，伴排血便，每天排7-8次，每次量約40~50ml。體格檢查顯示體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸頻率18次/分，血壓94/58mmHg，痛苦面容，腹肌軟，下腹部有壓痛、無反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分。

實驗室檢查：白細胞12.7×109/L，中性粒細胞86.1%，血紅蛋白109g/L；C反應蛋白219.2mg/L，D-二聚體3380ug/L。腸鏡檢查：降結腸和乙狀結腸黏膜充血、水腫、糜爛。腹部血管和腹膜的超音波檢查：腸系膜上動脈和主動脈無異常表現（如圖2）。

腸鏡診斷為缺血性結腸炎。經過禁食、補液、擴血管和抗感染治療7天后，腹痛消失、血便停止，患者順利出院。

圖2 降結腸明顯的黏膜水腫和糜爛（圖片引自：Zhou HB. Colonoscopy Induced Ischemic Colitis: A Case Report and Literature Review. J Cytol Histol S3: 029.）

討論

1990年Wheeldon報導了第1例缺血性結腸炎。本文對21例病例進行分析，包括既往報導的20例和現在研究的1例，其中有12例男性和9例女性，年齡在32~76歲之間（平均年齡是56.7歲）。

腸鏡檢查指征：內鏡下切除結腸息肉（5例）、腹痛（7例）、腹瀉（5例）以及便秘腹脹（4例）。5例接受了結腸鏡下息肉切除術、5例診斷結腸炎、4例診斷結腸黑變病，另外7例患者結腸鏡檢查腸黏膜未見明顯異常。考慮到原先報導的病例和此例患者，下面討論結腸鏡檢查後內鏡發現缺血性結腸炎的相關病因、臨床表現及預防措施。

病因

引起缺血性結腸炎的原因有多種：

腸道因素

各種原因引起的局部血液供應減少和腸黏膜損傷；在內臟缺血性損傷中左半結腸對血液供應更敏感。腸腔內壓和腸道蠕動增加了腸道壓力，可以導致腸段血液供應的減少，引起局部缺血性結腸炎、變薄、壞死和一過性的缺血性黏膜損傷。

缺乏血液流動

任何原因引起的內臟血供減少都可以導致缺血性結腸炎。由於腹部血管損傷、心力衰竭、冠狀動脈硬化性心臟病、心律失常或休克引起的心輸出量減少，和其他多種原因都可引起或加重腸道缺血，導致慢性缺血性腸道疾病。

血液變化

高凝狀態是引起腹部血液流動減少的高危因素，沉澱的血凝塊阻塞腸道血管，例如真性紅細胞增多症、血小板增多症、長期口服避孕藥、重症感染和放化療，都可以導致缺血性結腸炎。

其他疾病

例如腸道和腹腔腫瘤、栓塞也可以引起慢性缺血性腸道疾病的發生。

基於上述分析，腸鏡檢查後出現的缺血性結腸炎可能與以下因素相關：

腸痙攣

在檢查過程中，患者心裡過度緊張可能導致腸道運動過快和腸肌痙攣，以上均可增加血管收縮，引起缺血性結腸炎。

錯誤腸道準備引起的血容量不足

腸道準備中規定的快速瀉藥，特別是快速滲透性瀉藥，可以導致腸壁脫水，引起腸液過度丟失。沒有及時補充液體時，腸壁血容量減少可能增加缺血性結腸炎發生。

腸鏡檢查過程中注入過多空氣、

注入和檢查時間的延長

注入過多空氣可以引起腸腔直徑擴張，腸壁肌擴張和腸壁受壓，引起腸壁血液供應減少，因此導致缺血性結腸炎。檢查時間越長，腸黏膜血流回復再灌注時間越長，隨之腸道損傷也更嚴重。

粗魯的或突然的操作

特別是不正確或過度退鏡。腸道有彎曲或變形時經常需要退鏡。由於儀器的檢查過程中空氣注入過多，反覆退鏡引起腸壁沒有足夠的太空運動，可能增加局部腸段和腸壁的壓力，所以引起缺血性結腸炎。

臨床表現

21例患者腸鏡檢查後都發生了缺血性結腸炎，大部分在檢查後3~48小時內出現。臨床表現包括腹部痙攣、腹部下墜感和每天排10~20次血水樣便。患者均無心血管疾病或其他病史。體格檢查通常包括左腹部疼痛，沒有壓痛，大部分無腹水征，D-二聚體正常或升高。擴血管治療有效。

內鏡表現

Marston等報導缺血性結腸炎的腸鏡表現包括3種類型：

1. 一過型：可以看到腸黏膜阻塞、水腫、壞死和潰瘍，患者狀態輕，可以發現黏膜表面分散的點狀潰瘍或紅斑，黏膜脆性增加，部分病例可見潰瘍，大部分潰瘍沿著腸系膜縱向發展，也可合併少量的出血，或環形侵入整段腸壁，但沒有合併狹窄；

2. 狹窄型：可以看到黏膜明顯充血、水腫、壞死、出血和潰瘍，損傷可沿著腸系膜縱向發展或環形侵入整段腸壁，狹窄的腸腔可以看到結節狀增生；

3. 壞疽型：可以看到腸黏膜深紫色壞死，或形成大潰瘍灶或片狀出血。

腸鏡檢查後引起的缺血性結腸炎重要特徵是腸黏膜分期分段分布的一過性改變，大部位發生在左半段結腸，部分病理檢查中有少量出血。

預防措施

對於焦慮緊張的患者行腸鏡檢查應該行靜脈麻醉減少腸激惹引起的腸肌痙攣，維持腸壁血管的血供穩定，退鏡過程中應盡量吸盡腸腔內的空氣。腸道準備過程中應補充血容量。
對於不能口服補液的患者，應該選擇靜脈點滴。應注入最少的空氣來完成檢查。
對於發生注入過多空氣的病例，應儘快吸盡空氣緩解腸壁壓力及恢復腸道血流。輕柔的操作彎曲按鈕來保持太空靈活。

另外，需立即調整按鈕來避免機械性原因引起的腸道血供阻斷和缺血性結腸炎的後果。盡量縮短腸道血供阻斷的時間。對於困難病例，應該顧問高年資醫生。

總結

結腸鏡檢查可導致缺血性結腸炎，故在結腸鏡檢查過程中應關注這一併發症。對於結腸鏡檢查後出現缺血性結腸炎的患者，為了明確診斷和及時治療，第二次結腸鏡檢查應該儘快執行。

原文：Zhou HB. Colonoscopy Induced Ischemic Colitis: A Case Report and Literature Review. J Cytol Histol S3: 029.