三分鐘看懂眼科圍術期抗凝治療

隨著抗凝及抗血小板藥物在臨床的應用日益普遍，以及眼科手術病人的平均年齡提高，這些藥物對眼科手術的影響越來越得到眼科醫生的重視。近日，英國的 Kong 教授等在 Br J Ophthalmol 上發表了相關綜述。。

抗凝及抗血小板藥物對眼科常見手術出血風險的影響

1. 白內障手術

已經有相當多的大樣本研究證明，阿司匹林、華法林、氯吡格雷等藥物對局麻下白內障手術的術中及術後出血風險無顯著影響。雖然有個別研究提出，服用華法林或氯吡格雷的病人術後出現結膜下出血的風險略有上升，但絕大多數為輕微自限性，發生球後或球周出血、術中脈絡膜上腔出血的風險並無明顯變化。因此作者認為，此類藥物並不會增加白內障手術的出血風險。

2. 玻璃體手術

過去，對抗凝及抗血小板藥物是否增加玻璃體手術出血風險尚有爭議。有研究報告稱有服用此類藥物的病人發生了視網膜下出血，但視網膜下出血本身也是玻璃體手術的併發症之一。最新的幾項研究均顯示，這類藥物並不增加圍手術期玻璃體出血的風險。但對於有高血壓及糖尿病病史的患者，仍需警惕術中及術後出血的可能。

3. 青光眼手術

對青光眼病人，研究表明服用華法林會顯著增加嚴重出血的風險。一項包括 367 名接受小梁切除術病人的研究顯示，55 名服用阿司匹林的患者雖然出血風險增加，但對手術預後沒有特別影響。然而，5 名服用華法林的病人全部發生嚴重出血，且視力預後相對差。儘管有研究顯示，術前停用抗凝葯可降低出血風險，但臨床上對是否停用抗凝葯尚未達成一致。

4. 眼眶及淚器手術

根據 2013 年一項對 1015 名接受眼部整形手術患者的研究，服用抗凝葯及抗血小板藥物並不增加術中及術後的出血風險。但在某些特殊情況下，如患者曾有過心血管事件，或者需接受淚囊鼻腔造瘺術或眶減壓術等出血量大的手術，是否停葯需要針對病人情況具體分析。

眼科手術圍術期抗栓用藥方案

已有證據表明，即使是短期停用抗凝或抗血小板藥物，也會顯著增加血栓形成的風險。因此，減量或停葯應非常謹慎。對於常規白內障及出血風險較小的眼科手術，一般可不停葯。需要減量或停葯時，應當全面評估血栓形成風險，特別是對於有房顫或 VTE 病史，或裝有人工心臟瓣膜的病人。對血栓風險較高的患者，可考慮術前過渡性抗凝治療。

對於服用華法林的病人，術前應監測 INR。相比 INR 在 2～3 之間，INR＞3 會使出血風險增加兩倍。若 INR ＞3，應緩慢減量至維持 INR 在正常範圍內的最小劑量。

對於服用達比加群等新型抗凝藥物的病人，沒有特異性的監測手段，作者建議對出血風險低的患者術前 24 小時起停葯，術後 24 小時恢復用藥；對出血風險高的患者術前 48 小時起停葯，術後無明顯出血風險再恢復服藥，恢復後的首次用藥應為此前維持劑量的一半，緩慢加至維持劑量，否則可能在短期內增加出血風險。

而對於阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，導致圍術期出血的可能性很低，且出血比較輕微，作者認為無需停葯。

總結

目前，尚缺乏針對抗凝葯及抗血小板藥物對眼科手術圍術期出血風險的隨機對照研究，現有的隊列研究也需要更長的觀察時間。隨著更多新型抗凝葯及抗血小板葯的出血，以及高齡患者的增加，對此類患者全身狀況的把握是比較複雜的，需要眼科醫生更多地關注這一方面的進展，並應用於臨床實踐中。

差。儘管有研究顯示，術前停用抗凝葯可降低出血風險，但臨床上對是否停用抗凝葯尚未達成一致。