心臟後面的「腫塊」是什麼？

46歲，男性，高血壓控制不佳，突然出現胸痛和呼吸困難。血壓158/96 mmHg，LVEF低於20％，因新診斷的心衰入院。

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胸部X片顯示心臟擴大，雙側胸腔積液和心臟後腫塊樣不透明影（圖1）。CT血管造影顯示不透明影為降主動脈的囊狀動脈瘤，6.3×3.7 cm，伴內膜鈣化和慢性壁間出血，降主動脈嚴重鈣化（圖2）。

圖1 X光顯示心臟擴大，雙側胸腔積液，心臟後面可見腫塊樣的陰影（箭頭）

圖2 CT血管造影（矢狀位）

心導管檢查發現三支冠狀動脈病變。心胸外科醫生建議進行冠狀動脈旁路移植術（CABG）並修復動脈瘤，但患者拒絕手術，選擇了藥物治療。出院時，患者的血壓得到控制。

這個案例顯示了仔細閱讀X光的價值，特別是對於心臟後面的病變。降主動脈的囊狀動脈瘤很少見，如果患者沒有癥狀就很可能被漏診。它們不像梭形動脈瘤那樣常見，但可能更容易破裂。

Shang等人認為，動脈粥樣硬化是胸主動脈囊狀動脈瘤的最常見原因；其他原因包括炎症和感染等。

如果不進行手術修復，＞6 cm的胸主動脈瘤比較小的動脈瘤更容易進一步擴張或破裂（6年累積風險：20%）；而且降主動脈的動脈瘤比升主動脈的擴張得更快。

手術的適應證包括：動脈瘤破裂、嚴重胸痛、壓迫癥狀、動脈瘤體積大（如，無癥狀的胸主動脈動脈瘤≥5.5 cm）、快速生長（≥10mm /年），這些因素都與較高的死亡率相關。對於存在明顯合併症的患者，應選擇血管移植術，但與開胸手術相比其遠期預後較差。

若患者可以耐受且沒有相關副作用，降壓治療可選擇β受體阻滯劑和AECI/ARB。此外，還需要給予他汀類藥物治療，將LDL-C降低至＜70 mg/dL以減少併發症、降低心血管疾病風險。

醫脈通編譯自：Kamolyut Lapumnuaypol, Jessica M. Stempel. Hidden lesion easily missed on chest radiography. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018; 85(4): 270, 273.