主動脈瓣重度狹窄合併嚴重冠心病TAVR一例

患者女性，77歲，因反覆心前區疼痛2年，氣短2月為主訴入院。患者2年前開始出現勞累後胸痛，步行100米即可誘發胸痛。1年多前曾於我院就診，診斷為「主動脈瓣狹窄，冠心病」，行冠脈造影，結果顯示：冠狀動脈左主乾嚴重狹窄。當時建議患者行外科開胸手術，同時進行冠狀動脈搭橋和主動脈瓣置換術，但因患者高齡，合併症多，手術風險很大。患者及家屬慎重考慮後，拒絕手術，藥物保守治療出院。2月前因「肺炎」後出現發熱、咳嗽伴氣短，經抗感染治療後發熱、咳嗽緩解，仍有氣短，日常活動即可誘發呼吸困難。患者既往存在長期的慢性支氣管炎病史，否認高血壓、糖尿病史。查體：雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性囉音，心律齊，主動脈瓣聽診區可聞及收縮期噴射音。

1年前冠脈造結果示：左主乾開口80%狹窄，右冠狀動脈中段80%狹窄。如下所示：

心電圖示：竇性心律，前壁導聯ST段下移

超聲心動圖示：主動脈瓣似呈二葉，瓣葉顯著增厚鈣化，開放受限，有效開口面積0.3平方厘米，跨瓣峰值壓差107mmHg，平均壓差70mmHg，跨瓣血流速度5.2米/秒，中度肺動脈高壓，肺動脈平均壓40mmHg，左室增大，左室舒末內徑55mm，左室收縮功能減低，LVEF值33%。

化驗檢查示：NT-pro BNP 12822 pg/ml，cTNI 6.824 ng/ml。

目前診斷：

心臟瓣膜病 主動脈瓣重度狹窄

冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死

心功能3級

因為這個患者存在嚴重主動脈瓣膜病合併嚴重冠心病，按照傳統的治療方法，心臟外科開胸加主動脈瓣膜置換是唯一有效的治療方法。但由於該患者77歲高齡，且存在低體重，合併慢性肺病，本次發病合併急性心肌梗死，對手術的耐受性差，外科手術風險非常大，術後併發症發生率高，死亡率高。按照國際通用的STS胸心外科手術風險評分高達9.24，為外科手術高危患者群。此類患者是經皮主動脈瓣膜置換術最適宜的人群。

術前我們進行了升主動脈CTA的評估，結果顯示：該患者主動脈瓣為功能性二葉瓣，左右瓣融合，中度鈣化，除左冠狀動脈開口略低外，解剖結構均滿足經皮主動脈瓣置換的要求。如下圖：

因此，綜合風險與獲益，我院心臟瓣膜團隊決定對其進行經皮介入主動脈瓣置換術。

1.麻醉風險

患者為高齡女性，心功能差，EF低，存在肺動脈高壓，存在慢性肺疾病合併近期肺內感染，麻醉過程存在較大風險，可能出現循環崩潰。

2.冠狀動脈病變重，存在主乾開口病變及右冠脈病變，需首先處理冠脈。

3.患者主動脈瓣狹窄重，壓差大，左室肥厚，且EF低，球囊擴張後可能出現循環崩潰。

4.左冠開口相對較低，且瓣葉長，存在左冠閉塞風險。

5.雙髂動脈直徑小，無法滿足18F大鞘要求

綜合以上難點和風險，經術前多學科會診，我們決定採取以下策略：

1.全麻，備體外循環並提前預沖，心外科備台

2.冠脈PCI和TAVR同台完成

3.球囊擴張使用小球囊擴張，防止出現嚴重返流，提前預裝瓣膜

4.快速心室起搏時間控制好，不要時間過長

5.股動脈入路行冠脈PCI，PCI完成後股動脈作為副入路，左頸動脈做主入路

全麻，右股動脈入路，於右冠中段及左主乾開口病變處植入2枚支架，造影示支架膨脹良好，遠段血流好。如下圖：

從股動脈入路送豬尾導管至無冠竇，剖開左頸動脈，置入18F鞘，JR導管引導直頭超滑導絲跨瓣成功。如下圖：

以20mm*40cm球囊預擴張，同時行升主動脈造影，植入23mmVenous-A瓣膜，造影示中到大量返流，TEE示瓣周為主。如下圖：

20mm球囊後擴張，仍為中到大量返流，遂再次植入23mm Venous-A瓣膜，造影示少量返流，壓差6mmHg。如下圖：

術後癥狀完全緩解，術後24小時下地活動，現已隨訪半年，無不適，日常活動無任何不適。

外科開胸行主動脈瓣膜置換術是主動脈瓣膜疾病的傳統主要治療手段也是唯一治療手段。但是外科手術創傷大、全麻、氣管插管、體外循環，手術風險高，30％~50％的患者因為高齡、虛弱、心功能差、其它系統合併症多或恐懼外科手術等原因無法接受手術治療。而主動脈瓣病變是一種老年病，隨年齡增長髮病率直線上升，以往大多數多年患者只能採取保守治療，生存期短，生活質量差。

近10年來，經導管主動脈瓣膜置換術的發展為高齡高危主動脈瓣疾病患者送來了福音。2002年世界首例人類經皮主動脈瓣膜植入由法國Cribier醫生完成，隨後席捲全球。TAVR手術是一種介入治療技術，不需要開胸，只需要經外周動脈穿刺，大部分為股動脈，然後通過導管將特製的人工瓣膜送到主動脈瓣的位置，取代原有的有病變的主動脈瓣，恢復主動脈瓣功能。TAVR避免了氣管插管和體外循環，無需開胸，創傷小，患者術後恢復很快，對於老年和外科手術高危患者是最佳的適應證。

專家簡介

郭亮

中國醫科大學附屬第一醫院，副教授，副主任醫師，心血管內科博士、博士後。長期從事心血管疾病介入治療工作，曾赴美國學習冠心病介入治療及經皮主動脈瓣介入治療技術。對冠狀動脈複雜病變，特別是慢性完全閉塞病變和鈣化病變有較豐富的經驗，個人年介入治療例數600餘例。現任中華醫學會結構性心臟病學組委員，遼寧省醫學會心血管病分會青年委員，醫促會精準心血管病分會青年委員，遼寧省生命科學學會心血管病委員會委員，亞太結構性心臟病青年俱樂部會員，國家衛計委介入培訓導師。

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