李忱醫生：罕見病SAPHO綜合征診斷的那些事丨專家之聲

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罕見疾病SAPHO綜合征，你了解多少?

來源｜醫學界風濕免疫頻道

近期北京協和醫院中醫科李忱醫生會推出3期關於罕見病SAPHO綜合征的深入介紹，其中包括SAPHO綜合征的臨床表現及診斷標準、影像學評估及治療。希望所有風濕醫生通過這幾期的文章可以關注這種罕見病，做到儘早識別，早期診斷，早期治療。今天我們就先來聊一聊SAPHO綜合征的臨床表現及診斷標準。

什麼是SAPHO綜合征？

SAPHO綜合征是涉及骨和皮膚受累的一組特殊的臨床症候群，臨床上屬於罕見病範疇。SAPHO綜合征分別是Synovitis（滑膜炎）， Acne（痤瘡）, Pustulosis（膿皰病）, Hyperostosis（骨肥厚）， Osteomyelitis（骨髓炎）5個英文字母的縮寫。

SAPHO綜合征最早是法國學者在1987年提出命名，當時的S代表的是綜合征，而不是滑膜炎。很多醫生會對照著這5個字母去診斷這個病，但其實這樣診斷是不對的，並沒有很好的理解這個疾病提出的核心。

SAPHO綜合征核心內容是骨炎和骨髓炎造成的骨硬化，可以伴有皮膚表現，最初提出概念的時候也是把2個皮膚表現和2個骨表現放在一起。正是因為沒有很好的理解這個疾病的概念，所以這個疾病是被低估的，經常容易被我們漏診。

先來看一下我們發起的一項隊列研究。我們報導的164例患者中，超過90%的患者都有皮膚表現，主要是掌蹠膿皰病（PPP），大概佔70%，而嚴重的痤瘡發生率僅佔16%，同時也可以伴有銀屑病樣皮疹，甚至可能出現指甲的改變。皮膚表現對於SAPHO綜合征的診斷並不是必須的，因為皮疹可以出現在骨骼損害的任何階段，甚至可以缺失。

SAPHO綜合征的典型皮疹：圖A、B是典型的PPP皮損，但很多PPP皮損由於在治療過程中或疾病發展中，並沒有那麼典型。圖C是合併甲改變的表現；圖D是嚴重的痤瘡。

SAPHO綜合征患病男女比例大概是1:2，女性好發，平均在36歲左右出現癥狀，平均診斷需要3.6年。男女患者的發病時間也不同，女性通常有2個發病高峰，1個是在30歲左右（通常會產後出現），另一個高峰在50歲左右（通常伴有嚴重的中軸受累）；男性的發病則符合正態分布，在35歲左右發病。

164例患者的基線資訊

發病年齡的特點統計圖

患者出現臨床骨痛主要表現為前胸的疼痛，容易誤診為肋軟骨炎等，通常這種疼痛起病比較隱匿或突然加重，位置比較瀰漫、不固定，可伴有肩關節疼痛，咳嗽或打噴嚏加重，提重物加重，一部分患者可自發緩解或口服非甾體類抗炎葯（NASID）緩解。

除了前胸壁的疼痛，患者還會出現頸椎、胸椎、腰椎的疼痛，通常易被誤診為頸椎病、腰椎間盤突出等。若脊柱受累病變患者疼痛會非常劇烈；外周關節也可以受累但多數為非侵蝕性改變，多以肩關節為主；骶髂關節受累，很容易誤診為強直性脊柱炎。

SAPHO綜合征的發病機制尚不明確。目前我們認為其屬於自身炎症綜合征範疇，涉及免疫系統的紊亂，可能是由於Th17細胞/調節性T細胞的平衡被打破，引起炎症因子的表達，繼而活化破骨細胞的活性，引起臨床骨骼系統的改變。

通過臨床化驗，我們可以看到紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）在急性期升高。有些患者可以看到骨代謝指標的異常，包括β-Ⅰ型膠原C端肽（β-CTX）升高和骨鈣素水準的下降。通常患者抗核抗體（ANA）、類風濕因子（RF）、HLA-B27的檢測都是陰性的。如果結果出現陽性，就要考慮是否存在其他疾病。

SAPHO綜合征的診斷對於很多臨床醫生都是一個巨大的挑戰。因為SAPHO綜合征是一個疾病譜，它像一把大傘涵蓋了50多種病名。

SAPHO綜合征傘圖

①骨關節表現+聚合性痤瘡和爆發性痤瘡或化膿性汗腺炎；

②骨關節表現+掌蹠膿皰病；

③骨肥厚（上胸壁、肢端骨、脊柱）伴或不伴皮膚損害；

④慢性多灶性複發性骨髓炎（CMRO）包含中軸或外周骨，伴或不伴皮膚損害。

滿足以上4個條件之一，即可確診SAPHO綜合征。

但在1994年Kahn MF和Khan MA提出了SAPHO 綜合征的3個診斷標準：

①多病灶的骨髓炎，伴有或不伴有皮膚表現；

②急慢性無菌性關節炎，伴有膿皰性銀屑病、掌蹠膿皰病或痤瘡；

③無菌性骨炎伴有一種特徵性的皮膚損害。

以上3標準滿足1條，即可診斷。可以看出非常強調病理診斷。

但很快由於意識到本病不需要很多有創的檢查，在2003年美國風濕病學會（ACR）年會上Kahn MF做了以下修訂，再次強調了臨床診斷，避免不必要的有創檢查：

①骨和（或）關節病伴有掌蹠膿皰病；

②骨和（或）關節病伴有嚴重型座瘡；

③成人孤立的無菌的骨肥厚或骨炎（痤瘡丙酸桿菌除外）；

④兒童慢性複發性多灶性骨髓炎。

符合以下4條任意1條即可診斷。

如今過去了15年，SAPHO 綜合征還沒有新的診斷修訂。目前通過我們臨床上診斷的600多例患者，我們希望可以藉助我們的經驗，去提出新的診斷方式。現階段看來給疾病打分可能會是一個比較好的診斷方式。

下一期李忱醫生將為我們講解SAPHO 綜合征的影像學評估，敬請期待！

參考文獻：

1.Li C, Zuo Y, Wu N, et al. Synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis and osteitis syndrome:a single centre study of a cohort of164 patients. Rheumatology (Oxford). 2016 Jun;55(6):1023-30.

2. Zhang S, Li C*, Zhang S, et al. Serum Levels of proinflammatory, antiinflammatory cytokines and RANKL/OPG in synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis and osteitis (SAPHO) Syndrome. Mod Rheumatol. 2018 Sep 6:1-8. doi: 10.1080/14397595.2018.1469580

3.李忱,張碩,張文.等. SAPHO綜合征患者外周血Th17細胞/Treg細胞變化與其臨床活動性相關性的研究.中華風濕病雜誌, 2016,20(12):812-816

4.李忱, 張碩, 劉晉河,等. SAPHO綜合征臨床活動性與骨鈣素和β-CTX的相關性分析.中華風濕病雜誌, 2016,20(5):304-307

5.Li C, Cao Y, Zhang W. Clinical heterogeneity of SAPHO syndrome: Challenge of diagnosis. Modern Rheumatology, 2018(3):432-434.

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