全身乏力半年，食納逐漸減少，首先想到什麼病？

導讀

周圍型肝內膽管細胞癌是指發生在包括二級肝內膽管在內的末梢分支膽管上皮的原發性惡性腫瘤，又稱為末梢型肝內膽管癌．是一種惡性程度較高、預後差的少見腫瘤。

案例分享

女，65歲，半年余前無明顯誘因出現全身乏力癥狀，休息後不緩解，食慾胃納減退，約為平時的1/2左右，納差癥狀逐漸加重，胃納減少為平時的1/3左右，兩天前至社區衛生服務中心查肝功能異常，仍未治療。為進一步診治，今來我院就診，入院檢查肝功能：TBIL 6.50μmol/L，ALT 80.8 U/L，AST 86.8 U/L，鹼性磷酸酶 895.9U/L 谷氨醯轉肽酶 647.1U/L，無黃疸等異常表現，甲胎蛋白：2.01ng/ml、癌胚抗原：14.20ng/mL、糖類抗原125：52.01u/ml、糖類抗原15-3：10.62u/ml、糖類抗原19-9：>1000U/mL。

右肝外葉出現明顯低密度結節樣病灶，動脈期邊緣不規則強化，門靜脈期病灶邊緣進一步強化，肝包膜凹陷，病灶內異常高密度，肝內左右均見膽管擴張，十二指腸，胃竇均見淋巴浸潤。

診斷：肝內膽管細胞癌伴胃、十二指腸轉移。

體會：這個患者顯然已經失去手術根治的機會，膽管細胞癌是惡性程度非常高的腫瘤，在早期無特異性癥狀，是延誤診斷的主要原因，肝內膽管細胞癌的確切病因仍不明確。所熟知的ICC發病危險因素包括：先天性膽總管囊腫、慢性膽管炎、慢性炎症性腸病、原發性硬化性膽管炎、寄生蟲感染、遺傳因素、膽源性肝硬化、膽石症、酒精性肝病和非特異性肝硬化等。在腫瘤標誌物中，CA19-9對腫瘤的診斷，評估腫瘤的預後具有一定意義，而CEA、AFP和CA-125對ICC的診斷意義不大。因此，具有以上危險因素需要定期檢測CA19-9，超音波等影像學檢查，爭取早診斷才是治療的關鍵。

肝內膽管細胞癌

周圍型肝內膽管細胞癌（Peripheral intrahepalic cholangiocarcinoma，PIHCC）是指發生在包括二級肝內膽管在內的末梢分支膽管上皮的原發性惡性腫瘤，又稱為末梢性肝內膽管癌．是一種惡性程度較高、預後差的少見腫瘤。目前大多數學者認為其與肝內膽管結石、膽管炎、慢性寄生蟲感染、炎性腸道疾病、Caroli病有關，多發生於60～70歲，男女發病比例3：2，早期無明顯癥狀，或表現為輕度疲勞不適、消化不良等非特異性癥狀。在影像學上得到廣泛認知的是日本肝癌研究會提出的分類方法，依據腫瘤大體表現可分為3型：腫塊型、管周浸潤型和管內型，臨床上以腫塊型最為多見。下面針對該例患者的CT徵象及轉移簡單描述此型腫瘤的特點。

CT徵象特點

CT表現的直接徵象 包括平掃、三期增強掃描腫瘤本身強化特點。平掃病灶多位於肝周邊，呈圓形、類圓形無包膜的低密度病變，其內有散在或相連的圓形或不規則囊性低密度區，邊緣清或不清，發病部位左葉多於右葉。肝內膽管細胞癌組織學上主要由腫瘤細胞、纖維間質組織、凝固性壞死組織及黏蛋白構成。腫瘤細胞在纖維間質細胞特別豐富的背景下，呈分散或者集群出現，組織學上腫瘤內部細胞分布的多樣性，決定了腫瘤在CT影像三期增強掃描中多樣性強化特點，給我們診斷帶來一定難度。

病灶內的惡性腫瘤細胞是產生早期強化的病理基礎，而纖維組織是產生腫瘤延遲強化的病理基礎，增強掃描早期（動脈期、門脈期）強化特點有以下幾種方式：（1）病灶周邊呈現不均勻環狀強化，周邊環狀強化是腫塊型常見的強化方式，腫塊型呈外生性結節狀浸潤性生長， 腫瘤細胞與正常肝細胞浸潤交叉，其邊緣腫瘤組織豐富，腫瘤細胞增殖也異常活躍，腫瘤內部含有豐富的纖維間質，激活的血竇周細胞（肌纖維母細胞）混合在腫瘤之中，產生的細胞外基質蛋白導致纖維化。所以腫瘤中心部位纖維硬化明顯，而腫瘤細胞則密度低，所以增強早期就出現邊緣部位的不均勻環狀強化。（2）動脈期另一種重要強化方式是腫瘤內部呈輕度小片狀、斑片狀、條索狀強化，腫瘤內如果含有較大比例存活的癌細胞時，增強則表現為片狀強化，腫瘤內部癌細胞與纖維組織不均勻分布時增強則呈斑片狀強化。由於腫瘤為乏血供，腫瘤內部容易引起變性、壞死、囊變。黏液聚集壞死區域相對較大，其邊緣殘存的纖維間質帶是形成無強化區、邊緣條索狀及網格狀 強化的基礎。（3）還有一些病例動脈期無明顯強化，病灶主要表現為延遲強化，可能是由於腫瘤內部纖維間質比例佔優勢，或者腫瘤大部分由凝固性壞死組織構成有關。

門脈期病灶在動脈期強化的基礎上進一步片狀、條索狀和網狀強化，其病理機制為腫瘤細胞沿膽管壁浸潤生長，局部門靜脈被腫瘤浸潤、包埋，造影劑進入殘存門脈時出現此 徵象，而門脈期病灶增強顯示大部分病灶低於周邊正常肝實質密度，是由於腫瘤內血管不豐富，呈乏血供供血，正常肝臟細胞門靜脈供血佔75%，此時正常肝臟細胞明顯強化。另一個因素是造影劑向腫瘤內部逐漸擴散填充．說明了造影劑由邊緣向腫瘤內部漸進性、向心性強化時，其病理基礎為腫瘤內部存在豐富的增生纖維組織，造影劑在纖維組織間質與血管之間彌 散較慢形成，再從纖維間質經血管清除也慢。漸進性、向心性強化特點，還與腫瘤細胞主要分布在病灶周圍，病灶中心 大量纖維組織伴少量散在的腺癌組織有關。

CT表現的間接徵象

肝內膽管的擴張，其產生的病理基礎主要有以下幾個因素：（1）由於膽管癌起源於膽管上皮，腫瘤生長直接引起膽管的阻塞和破壞。（2）部分腫瘤分泌的粘液組織聚積在肝內膽管 也可引起膽管阻塞，這些黏液組織表現為高密度影，類似結石。（3）慢性膽管炎及膽管結石也可阻塞致使膽管擴張，而起源於外周毛細膽管的腫瘤其肝內膽管可以不擴張。

肝葉萎縮，其病理基礎有以下幾種因素：（1）由於膽管癌起源於膽管上皮，腫瘤膽管內外生長引起膽管阻塞、淤積、擴張，形成局部肝組織膽汁淤積性肝硬化。（2）擴張的膽管壓迫 局部肝葉門脈分支，使其血流減少導致腫瘤外側局部肝葉萎縮。（3）肝內膽管細胞癌管周浸潤型常常累積周圍門靜脈的分 支，其形式主要以包埋及壓迫的方式，所以，在PIHCC的病例中，門脈癌栓形成較少見。（4）膽管結石及慢性膽管炎是肝內膽管細胞癌的發病因素．這可能與結石、炎症反覆刺激膽管使膽管上皮增生有關，長期的膽道炎症容易造成門靜脈血栓形成而致血管狹窄閉塞，導致相應的肝葉萎縮，在各種造成肝葉萎縮的因素中，均為門脈不同程度的阻塞，正常肝組織供血減少，局部肝組織肝動脈供血代償性增加，在三期增強中，局部肝組織也會出現異常強化，

肝包膜皺縮凹陷，特別是發生於肝包膜下腫塊型的PI-HCC，肝包膜皺縮凹陷出現幾率較高，國外學者認為肝包膜 皺縮凹陷的機制是由於腫瘤記憶體在纖維細胞，尤其是腫瘤壞死區纖維細胞增生活躍，當腫瘤細胞侵犯肝包膜後，纖維組織不均勻的收縮和牽拉，從而產生肝包膜向內側方的凹陷平掃病灶內可見散在小斑點狀高密度，是由於腫瘤產生大量黏液發生的小鈣化所致，因而腫瘤內部不規則鈣化也是膽管細胞癌的重要徵象之一。

淋巴轉移

肝內膽管細胞癌常發生中上腹部淋巴結轉移。而淋巴結轉移是影響腫瘤預後的重要因素，一組淋巴結轉移的病例中，以肝十二指腸韌帶組淋巴結轉移發生率最高，其次為賁門一胃小彎一胃左淋巴結組、胰後淋巴結組，腹主動脈旁、肝總動脈旁、腹腔乾周圍淋巴結組相對較少。轉移淋巴結分布比較集中，且常出現多組淋巴結受累。之所以肝十二指腸韌帶組淋巴結轉移發生率最高，是因為它是ICC淋巴引流的最主要途徑。文獻報導肝左、右葉的淋巴引流途徑有所不同，肝右葉ICC以肝十二指腸韌帶組淋巴結向遠處引流，左葉由於有部分淋巴管從左半肝的尾側面引流入胃左淋巴結和賁門周圍淋巴結，因此，左葉ICC是以 肝十二指腸韌帶組和賁門一胃小彎一胃左淋巴結組2 種方式向遠處淋巴結轉移，但不管肝內膽管細胞癌的位置如何(左肝或右肝)，其最主要的淋巴轉移途徑都 是先轉移到肝十二指腸韌帶淋巴結組，然後向胰後、腹主動脈旁、肝總動脈以及腹腔乾動脈旁等淋巴結組引流。