晚期肝臟惡性腫瘤治療手段：TACE與SIRT治療，孰優孰劣？

肝臟惡性腫瘤包括原發性腫瘤，如肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）和肝內膽管細胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma ，ICC），和繼發性的惡性腫瘤，如結直腸癌肝轉移。世界一半左右的肝癌發生在中國，肝癌起病隱匿，預後很差，5年生存率僅為12.1%，嚴重威脅國人的健康；而肝轉移是結直腸癌治療的失敗和致死的主要原因之一。

因此，治療晚期肝臟惡性腫瘤亟需有效的治療手段。

肝臟惡性腫瘤的治療手段有哪些？

由於肝臟腫瘤幾乎僅接受來自肝動脈的血供，而正常肝臟實質則大多是接受來自門靜脈的血供，通過肝動脈導管注入對腫瘤殺傷性的藥物能夠最大程度地殺傷腫瘤細胞，同時最大限度地減少正常肝臟的損傷。

目前在臨床普遍應用的動脈化療栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）及放射性栓塞，即選擇性內照射放療（Selective Internal Radiation Therapy，SIRT）均是經肝動脈導管注入治療，即應用對腫瘤有殺傷性的的抗癌物（TACE使用化療葯，而SIRT則使用放射性核素釔90）選擇性注入腫瘤滋養動脈，發揮局部抗腫瘤作用。

本文將從不同角度詳細對比

兩種治療方法的優劣

對比角度動脈化療栓塞放射性栓塞

注射

物質化療栓塞藥物放射活性顆粒（釔90）

副作用 栓塞後綜合征副作用較少，

患者生活質量高

適應症 不適用於門靜脈主乾癌栓的肝癌和結直腸癌肝轉移適合用於門靜脈主乾癌栓的肝癌、TACE失敗的肝癌以及耐藥性結直腸癌肝轉移

操作

形式必須住院操作可以門診操作

治療

需要多次大多數僅需

次數重複治療一次治療

△動脈化療栓塞與放射性栓塞對比

01

「作用機制對比」

TACE是一種將導管經肝動脈選擇性插入到腫瘤供血靶動脈，注入適量的化療栓塞劑，使靶動脈閉塞，引起腫瘤組織缺血壞死的一種治療手段。其發揮抗腫瘤作用的主要機制是抗癌藥物或藥物微球的化療殺傷和血管栓塞的協同作用。

SIRT是將具有放射活性的微球通過肝動脈注射至腫瘤供血靶動脈，隨著血流均勻分布瘤體，釋放短距離且大劑量β射線殺傷腫瘤細胞。其作用機制主要是通過內照射的作用殺傷腫瘤細胞，而栓塞的作用相對較弱。最常見的放射性核素有釔90，其載體有」玻璃微球「和」樹脂微球「兩種方式。

△TACE和SIRT作用機制圖示

「副作用對比」

TACE治療具有明顯的血管栓塞作用，因此栓塞後綜合症是TACE最常見的併發症，患者主要表現為發熱、腹痛不適、噁心、嘔吐、疲倦及厭食等癥狀。

SIRT主要是近距離放射治療對組織的破壞，阻斷血流的作用輕微，且 Y90微球載體不具有毒性，栓塞後綜合症發生率相對於TACE較低。而其特有的併發症為放射性的急性射線損傷。主要包括放射性上消化道損傷和放射性肺炎，但是發生比例很低。放射性上消化道損傷主要是胃/十二指腸炎和潰瘍，總體發生率低於 4.8%。由於治療前常規檢測肝肺分流指數，並根據肺分流指數調整放射劑量。因此，放射性肺炎的發生率已不到1%。上述癥狀大都輕微且能在數日內自愈。

可能出現的併發症給予藥物治療建議

預防腸胃炎及潰瘍發生服用氫離子阻斷劑在SIRT治療前一周開始使用，

（如奧美拉唑或泮托拉唑）持續使用至治療後1個月

H2受體阻斷劑（如雷尼替丁）

預防噁心和嘔吐止吐葯

（如昂丹司瓊或格拉司瓊）自SIRT治療日當天早上開始使用

疼痛控制口服止痛藥治療後24-48小時可能需要輔

（如酮咯酸）以疼痛控制

預防感染抗生素不作為常規推薦，僅建議染的高風險病人預防性服用抗素

△SIRT副作用預防及處理

「適應症對比」

在肝癌細胞研究中，一項對比分析發現，放射栓塞和TACE具有類似的存活時間，但放射栓塞相比TACE來說，出現疾病進展的時間間隔更長、毒性更輕。合併門靜脈栓塞的肝細胞癌患者接受SIRT，中位生存可達26.2個月，對於伴門靜脈栓塞的肝細胞癌患者來說，首選SIRT。

臨床上目前不推薦TACE治療結直腸癌肝轉移。而SIRT則可用於結直腸癌肝轉移，尤其適合多線耐藥性結直腸癌肝轉移和右半結腸癌肝轉移轉化治療的患者。通過Y90治療，有近25%的化療耐葯肝轉移瘤獲得明顯退縮，超過50%的患者獲得疾病控制。與單純化療相比，SIRT聯合化療能夠延長8個月的肝臟腫瘤控制時間，同時提高20%肝腫瘤切除的機率。SIRT在其他轉移性肝癌，包括轉移性神經內分泌腫瘤和乳腺癌肝轉移也有一定療效。由於SIRT副反應較小，年老病患，身體虛弱的病人以及對化療不耐受的病人，在醫生的判斷後，合適的患者仍可將選擇性體內放射治療Y90作為一線治療的手段。

「治療操作對比」

TACE須住院治療以觀察及治療栓塞後綜合征，而放射栓塞由於並未發生大血管的閉塞，栓塞後綜合徵發生率甚微，因此無需住院，可門診治療。TACE大多數情況下都需要重複進行，直至影像學見90%以上的腫瘤壞死、或經兩次治療後腫瘤無反應、或患者已經出現治療禁忌症。

SIRT大多只需一次性治療，能夠避免多次治療帶來的痛苦，進而提高了患者的生活質量。

「隨訪對比」

TACE：一般建議第一次 TACE 治療後 3-6 周時複查 CT 和/或 MRI、腫瘤相關標誌物、肝腎功能和血常規檢查等；若影像學檢查顯示肝臟的瘤灶內的碘油沉積濃密、瘤組織壞死並且無增大和無新病灶，暫時不做 TACE 治療。

至於後續 TACE 治療的頻率應依隨訪結果而定，主要包括病人對上一次治療的反應、肝功能和體能狀況的變化。

隨訪時間可間隔 1-3 個月或更長時間，依據 CT 和/或 MRI 動態增強掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進行 TACE 治療。

SIRT：SIRT治療術後2個月內治療區域發生炎性水腫，腫瘤可能出現假性增大，故療效評估一般在2-3個月以後進行。

當前的爭議/未來的展望

TACE及SIRT在肝臟惡性腫瘤的治療中已證實有一定療效。但目前支持該類治療的前瞻性臨床研究仍然有限，數據大多來自回顧性研究。目前正在進行的臨床試驗將得出更具說服性的證據。經導管的局部區域治療聯合其他治療手段具有巨大潛力，如SIRT聯合消融術、靶向治療/免疫治療等全身治療。

未來研究的結果有望進一步夯實TACE和SIRT在肝臟惡性腫瘤治療的地位。