腫瘤患者之殤「惡液質」，我該拿你怎麼辦？

不想錯過界哥的推送？

一

什麼是惡液質？

惡液質（Cachexia）又稱為惡病質，是一個拉丁語名詞，來源於希臘語的「Kakos（壞的）」和「Hexis（狀態）意為「壞狀態」（bad condition）。惡液質常伴發於慢性疾病，包括：惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病、慢性心衰、慢性腎衰、肝功能不全、愛滋病、風濕性關節炎等。

惡液質在惡性腫瘤患者中有很高的發病率，50%-75%的患者都會經歷不同程度的惡液質。最容易引發惡病質的腫瘤包括胃癌、胰腺癌、非小細胞肺癌、攝護腺癌和腸癌等。

惡液質實際上是一組消耗癥狀的總稱，臨床表現以持續性骨骼肌丟失（伴有或不伴有脂肪組織丟失）為特徵，並且不能被常規營養支持完全緩解。

實際上，惡液質在腫瘤生長的早期階段即可出現，它也並不是指傳統思想裡的骨瘦如柴、病入膏肓。如能及時發現、乾預，則治療效果愈好。

二

先說重點，惡液質該怎麼治？

從根本上講治療惡液質的最佳方法是治癒腫瘤。然而，對於在抗腫瘤治療過程中出現進展的惡液質患者，目前指南認為進一步進行的姑息性抗癌治療需謹慎，因為治療有效的幾率較低，並且副作用可能會導致營養水準的進一步下降。

因此對於持續進展患者，需慎重考慮是否採用姑息抗腫瘤治療葯，不推薦為減輕惡液質而進行抗腫瘤治療。

其他方面的治療則包括藥物治療、營養治療以及特殊營養素的運用等，參考相關指南，其主要內容簡要介紹如下：

1. 藥物治療

藥物治療需在臨床醫生建議下實施，可運用的藥物包括：促進食慾的藥物、促進胃動力的藥物、甾體激素、非甾體抗炎葯。

關於藥物治療，國內指南僅作B類推薦。需要指出的是，界哥參閱的歐洲姑息治療研究協作組2010版指南提到單獨使用非甾體類抗炎葯益處似乎很小，對於難治性惡液質患者，不建議使用非甾體類抗炎葯。

2. 營養治療

由於藥物乾預在治療厭食及代謝紊亂中的作用非常有限，目前研究已經聚焦於應用營養治療惡液質，包括腸內營養（EN）和腸外營養（PN）的方法。指南推薦，腫瘤患者實施人工營養應首選EN；當EN無法實施或不能滿足機體的營養需求或希望在短時間內改善患者營養狀況時，則給予 PN。

① 腸內營養（EN）

腸內營養指從消化道給予特殊醫學用途食品，途徑包括口服及管飼，後者有鼻胃管、鼻腸管、經皮內鏡下胃造口術(PEG)、 經皮內鏡下空腸造口術(PEJ)等。

腸內營養（EN）適用情況：

國內指南總體推薦 ：腸內營養對部分選擇性患者是有效的。對於難治性惡液質階段，在不增加進食相關不適的情況下，可給予腸內營養。

② 腸外營養（PN）

適用情況：有營養不良的腫瘤患者，在進行化療的同時，如果無法實施腸內營養，建議給予TPN或補充性腸外營養（SPN）。ESPEN 指南推薦 PN 用於預計生存期超過 2 個月、腸功能衰竭不能進食的患者。

國內指南總體推薦：針對進展期腫瘤患者，PN 在極少數情況下需要應用，大部分情況不推薦使用，特別是對於難治性惡液質，PN 所帶來的不良反應往往大於益處。

需要注意的是長期或重度營養不良的腫瘤患者在實施人工餵養的初期，EN或PN應從小劑量開始緩慢增加，同時採取有效措施防止再餵養綜合征。

3. 特殊營養素的應用

4. 體育鍛煉

對各期惡液質患者，除營養支持外的非藥物治療，目前還推薦包括鼓勵適當鍛煉、心理乾預等措施進行輔助治療。

體育鍛煉方面建議每周不少於 5 次，每日 30~50 分鐘的中等強度運動，以出汗為好。即使是臥床患者也建議進行適合的運動（包括手、腿、頭頸部及軀乾的活動）。肌肉減少的老年患者提倡抗阻運動。

三

如何預防惡液質？

對於進展期腫瘤患者，無論惡液質前期或惡液質期的高危人群，均應進行營養、藥物及非藥物治療，包括通過營養顧問、營養教育等預防營養不良，以及治療引起營養不良的原發疾病。

四

細細道來，為啥會產生腫瘤惡液質？

腫瘤惡液質的病因複雜，至今仍缺乏全面的解釋，總的來說，在腫瘤患者中其發生可以分為原發性惡液質和繼發性惡液質兩種情況。

原發性惡液質主要見於腫瘤代謝學的改變，癌症本身產生腫瘤物質通過激活一系列的信號通路擾亂組織的正常修復，分解代謝加速，合成代謝減慢，導致組織丟失。

繼發性惡液質主要見於進食障礙、攝入不足導致的營養不良，常見的是納差和嘔吐，口腔潰瘍導致的局部疼痛，化療藥物引起的味覺嗅覺的改變，腹瀉或是便秘，還有機械性梗阻，如腫瘤阻塞食管。

講的通俗點，大致類似於一班壞人到你家中，吃你的喝你的用你的，還不計劃生育，父生子，子生孫，子子孫孫無窮無盡（腫瘤生長增殖耗能），然後這班孽子孽孫，不但吃霸王餐，還到處捅簍子搞破壞，今天拆個牆，明天揭個瓦，搞得家無寧日（破壞機體正常功能），家庭營生日子難以為繼。

五

惡液質有哪些特點？

惡液質的三個最重要的特點為：骨骼肌持續丟失、常規營養支持不能完全緩解、功能損傷。

其中骨骼肌丟失是惡液質的核心表現，骨骼肌是人體重要器官，骨骼肌蛋白質佔人體總蛋白質的50%~75%，在機體蛋白質代謝和氮平衡維持中起著十分重要的作用。

骨骼肌消耗是腫瘤患者及癌性惡病質的重要特徵，它會導致蛋白質合成減少和分解增加，損傷組織和器官功能，使得患者生活品質嚴重下降，增加併發症發生率和病死率。

骨骼肌丟失的外在表現主要是體重丟失及乏力，上圖為ESPEN指南推薦的骨骼肌界定值測定方法及正常數值範圍。研究顯示骨骼肌含量低於上述界值的腫瘤患者，病死率、手術併發症發生率及各種抗腫瘤治療的不良反應發生率將明顯增高。

六

惡液質的分期

惡液質根據其臨床表現不同可分為：惡液質前期、惡液質期、惡液質後期。

需要說明的是，並非所有的腫瘤患者都經歷這三個階段。肌肉丟失是惡液質最核心的特徵。由於精確測量體成分較難開展，因此臨床將體重丟失作為惡液質最主要的臨床表現。

七

惡液質的分級

惡液質不僅要分期，還需要進行分級。惡液質的分級即惡液質的嚴重性，包括體重丟失的速度、能量儲備、蛋白質消耗的速度，以及初始儲備。

ESPEN指南體重下降分級方案

六

腫瘤惡液質如何進行評估？

診斷惡液質後要進一步評估如下三個方面 ：體重丟失（包括肌肉量及力量）、攝入量（包括厭食情況）以及炎癥狀態，尤其應重視對攝入量的評估。只有評估這些表型後，才能進行相應的針對性治療。

目前國內外指南都推薦運用：

• 病人提供的整體營養狀況評價量表(PG-SGA)，作為惡液質患者的營養評估。

• 厭食/惡液質治療功能性評估問卷（FAACT）作為厭食症/惡液質治療的功能性評估。

九

小結

好了，囉裡巴嗦講了一堆，相信大家對腫瘤惡液質有了一定的了解了吧。總體而言，查閱文獻的之後，界哥發現這是一個常見，但又不是特別好處理臨床狀況。

腫瘤惡液質就像一個幽靈一樣，伴隨腫瘤而來，它幽暗的身影潛伏在腫瘤疾病過程中，若隱若現，侍機而動，不出現則皆大歡喜，一出現則給病人身心的負擔，也給臨床工作者治療腫瘤帶來了更多的困難，令人別樣憂愁。

也許就像目前大多數文獻所寄望的那樣，惡液質的治療，需要多學科聯合治療方案的制定和開展，腫瘤內科、外科、營養支持、心理乾預等協同工作，共同面對及早乾預方能讓逝去的腳步走得更慢一些。

參考文獻：

1.Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients.[J]. Clinical Nutrition, 2017, 36(1):11-48.

2.Aapro M, Arends J, Bozzetti F, et al. Early recognition of malnutrition and cachexia in the cancer patient: a position paper of a European School of Oncology Task Force.[J]. Annals of Oncology Official Journal of the European Society for Medical Oncology, 2014, 25(8):1492.

3.Radbruch, L., et al., Clinical practice guidelines on cancer cachexia in advanced cancer patients. 2010.

4.中華醫學會腸外腸內營養學分會. 腫瘤患者營養支持指南[J]. 中華外科雜誌, 2017, 55(11).

5.Malone A, Hamilton C. The Academy of Nutrition and Dietetics/the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition consensus malnutrition characteristics: application in practice[J]. Nutrition in Clinical Practice Official Publication of the American Society for Parenteral & Enteral Nutrition, 2013, 28(6):639-650.

6.Chambrier C, Sztark F. French clinical guidelines on perioperative nutrition. Update of the 1994 consensus conference on perioperative artificial nutrition for elective surgery in adults[J]. Ann Fr Anesth Reanim, 2012, 149(5):e325.

7.駱衍新. 歐洲癌症惡液質臨床治療指南解讀[J]. 腫瘤代謝與營養電子雜誌, 2014, 1(1):33-35.

8.腫瘤惡液質營養治療指南[J]. 腫瘤代謝與營養電子雜誌, 2015(3):27-31.

9. 腫瘤營養治療通則[J].腫瘤代謝與營養電子雜誌,2016,3(01):28-33

10.石漢平, 凌文華, 李薇. 腫瘤營養學[M]. 人民衛生出版社, 2012..

11.何義富, 季楚舒, 胡冰. 腫瘤惡液質認識和處理[J]. 腫瘤學雜誌, 2011, 17(10):788-790.

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）