這種風濕免疫科的第二大疾病，為何對它如此陌生？

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你可曾誤診、漏診過纖維肌痛？

文｜椰子匠

來源｜醫學界風濕免疫頻道

纖維肌痛（FM）與心理問題密切相關，是風濕免疫科第二大疾病，發病率僅次於骨關節炎，但由於患者和醫生普遍缺乏對該疾病的認識，導致國內誤診、漏診率至今居高不下。

中國人民解放軍總醫院（301醫院）第一醫學中心風濕病科副主任醫師、中華醫學會心身醫學分會心身風濕協作學組組長梁東風作為國內最早關注心身醫學在風濕病領域臨床應用的專家之一，在FM的診療方面積累了較多的臨床經驗。《醫學界》有幸就FM的診斷、鑒別診斷和治療等相關問題採訪了梁東風醫生，藉此為廣大醫生和患者帶來新知和啟迪。

FM是一種以慢性廣泛性肌肉骨骼疼痛為特徵，經常伴有疲勞、無恢復性睡眠、認知障礙、抑鬱和焦慮的疾患。

國際上關於FM的大多數流行病學研究顯示該病患病率為2%-4%，在風濕性疾病中僅次於骨關節炎，各年齡段發病率相似，女性患病比例偏高，是男性的2倍左右。臨床上將其誤診成其他疾病的情況也很普遍，常被誤診為「風濕」、脊柱關節炎、骨關節炎、肌筋膜炎、骨質疏鬆症、頸椎病及類風濕關節炎等。

FM作為風濕免疫科的第二大疾病為何我們對它如此陌生呢？

採訪中，梁東風醫生為我們分析了以下3點原因：

① 「重病輕人」的診療模式

我國普遍缺乏對心身疾病的基礎教育，導致國內多數臨床醫生仍主要關注患者軀體問題，應用各種檢查方法對患者軀體進行徹查，但對於對患者的心理狀態往往不夠重視，也缺乏和患者「閑談」的時間。

但FM恰恰是一種與心理因素密切相關的一組臨床綜合征，跨風濕免疫和心身醫學兩個學科，而當前大多數風濕科醫生往往對本學科的器質性疾病掌握較好，遇到一些癥狀總是更多的去考慮是否為某種器質性風濕病，而很少想到該癥狀還可能是心理因素引起的軀體癥狀，以至於出現很多的誤診及漏診。

② 發病機制尚未明確

目前發現FM的發病主要與疼痛的中樞敏化相關，但其具體的發病機制尚不很明確，也缺乏對診斷價值較大的化驗指標。雖然在世界衛生組織第11版《國際疾病分類》（ICD-11）中，已明確了FM這個病名，但因缺乏客觀的「金標準」，很多臨床醫生在診斷時還是易將其與其他疾病混淆。

③ 以往的診斷標準不易實施

早在1990年，美國風濕病協會（ACR）就已經發布了FM分類診斷標準，其中指出，該病確診需要有3個月以上的周身瀰漫性疼痛病史，以及相應的18個壓痛點檢查。然而壓痛點檢查在診斷實踐中並不可靠，多數醫生無法完成或正確完成壓痛點檢查，並且對於18個壓痛點的檢查不僅費時，還存在患者對疼痛的主觀因素影響。

因此2010年及2016年ACR分別製訂了新的FM診斷標準，新標準棄用了壓痛點檢查這一項，代之的是用身體的19個固定區域出現疼痛的數量進行診斷，加上疲乏、無恢復性睡眠、認知功能障礙等軀體癥狀。但是大多數風濕科醫生還是對這個新的診斷方法不太了解，最終也導致了對FM患者的漏診、誤診。

1990年FM分類診斷標準

①持續3個月以上的全身性疼痛：即分布於軀體兩側，腰的上、下部以及中軸（頸椎、前胸、胸椎或下背部）等部位的廣泛性疼痛；

同時符合上述2個條件，且癥狀持續3個月以上，診斷即可成立。

梁東風醫生表示國內FM患者的誤診、漏診率比較高：「我曾統計過我們醫院接診的患者情況，結果顯示國內醫院對FM的正確診斷率不到10%，絕大多數FM患者都曾被反覆誤診、漏診。」

臨床上FM常被誤診為脊柱關節炎，據梁東風醫生統計，在301醫院已被確診的107名FM患者中，五分之一左右的患者曾在其他醫院被診斷為脊柱關節炎，其中也包括強直性脊柱炎。「把FM誤診為強直性脊柱炎對患者的傷害是極其巨大的。很多患者都知道強直性脊柱炎是一種致殘性疾病，一旦被告知確診為這種病，患者心態基本就垮了，大量消極情緒就會出現，產生一個惡性循環，FM的治療結局就會很差。」梁東風醫生如是說。

強直性脊柱炎與FM的臨床表現的確有很多相似之處，如都可能出現脊柱肢體疼痛和僵硬不適、疲乏、抑鬱及睡眠障礙等癥狀。但梁東風醫生強調道：「診斷強直性脊柱炎，重點是要強調是否存在客觀的『炎症』，需要通過體格檢查、實驗室及影像學檢查等方法才可確診。」

對於腰背痛的患者，如果不存在以下三種明確的「炎症」證據，同時患者存在一定的焦慮或抑鬱時，則需考慮其它疾病，如疼痛較為廣泛，則應考慮FM的可能：

①明顯的關節腫痛和肌腱附著點腫痛；

②骶髂關節、脊柱影像學明確顯示炎症存在；

③炎症標誌物C反應蛋白或血沉升高。

採訪中梁東風醫生另外分享道，因為門診時和患者深入溝通的時間有限，所以會為患者提供FM的篩查量表以及焦慮自評量表（SAS）和抑鬱自評量表（SDS）等，以便更好地了解患者的情況，提高診斷的準確性。

據梁東風醫生介紹，FM通常需要綜合性治療，非藥物治療為首選，包括有氧運動、力量鍛煉、太極、瑜伽、針灸、心理治療等。但FM患者常因伴有疲勞、疼痛等癥狀，往往對運動治療等難以長期堅持、依從性差，以致病情反覆。此時醫生應明確非藥物治療對疾病康復的重要性，幫助患者樹立對該病的正確認知和信心。

「國內患者對醫生的信任度普遍不夠，而且多數患者過去都被反覆診斷為其他多種疾病，因此在被診斷FM後常常會存有懷疑的態度。因為藥物治療起效快，所以對於這類患者，我們建議儘早進行藥物治療，當患者感到病情確實有所緩解後便會相信醫生的診斷，主動配合非藥物等綜合治療 。」梁東風醫生說。

FM的治療藥物通常為神經調節以及抗抑鬱焦慮的藥物，如普瑞巴林、度洛西汀和阿米替林、曲馬多等。對於這些藥物，梁東風醫生表示：「國內現在很多風濕免疫科的醫生並不熟悉這類藥物的劑量和使用方法，有時診斷了FM也不敢或不會怎麼去用。這就需要加強對心身醫學、疼痛醫學等領域知識的教育培訓，幫助他們慢慢掌握這些知識，同時也讓FM的診療方法得到普及。」

小結

採訪的最後，梁東風醫生總結道，FM因其無炎症性改變的特點，不會像強直性脊柱炎一樣導致殘疾，也不會影響患者壽命，因此該病的治療以改善患者的癥狀，提高生活質量和工作能力為主。

患者確診後更應該放鬆心情，樂觀面對，積極配合醫生治療，多數患者都會有明顯的好轉。另外，我們還需著重提高臨床醫生對風濕病患者相關心身問題的識別和處理能力，降低FM的漏診、誤診率。

參考文獻：

[1]Ying Zhang,Dongfeng Liang,Feng Huang,et al. Clinical, Psychological Features and Quality of Life of Fibromyalgia Patients: A Cross-sectional Study of Chinese Sample[J]. Clin Rheumatol, 2018, 37(2):527-537.

[2]梁東風, 黃烽. 重視脊柱關節炎和纖維肌痛症的鑒別及共病的識別[J]. 中華醫學雜誌. 2016, 96(29): 2292-2294.

[3]梁東風, 黃烽. 應提高對功能性風濕癥狀的識別和處理能力[J]. 中華醫學雜誌. 2017, 97(25): 1923-1926.

[4]楊帆,賈園. 2010/2011纖維肌痛診斷標準2016修訂版[J].中華風濕病學雜誌.2017,21( 5 ): 359-360.

梁東風

解放軍總醫院第一醫學中心風濕病科副主任醫師，醫學博士

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