AUB講義丨有排卵的AUB伴子宮內膜息肉的處理

婦科內分泌

提問：

患者31歲，產後11個月，未哺乳，體質指數24kg/m2。子宮增大，反覆陰道不規則流血，子宮內膜增厚，最厚約為2.5cm，行診刮術，診刮探宮腔深10cm，術後病理結果為分泌期子宮內膜，子宮內膜息肉。間斷刮宮2次，但診刮完後，很快子宮內膜生長至2.0cm。月經第3天性激素檢查FSH 7.34mIU/ml，LH 5.43mIU/ml，E? 36pg/ml，P 0.5ng/ml，T 0.45ng/ml，PRL 17.10ng/ml。於3個月前宮腔內放置曼月樂環，後一直陰道少量出血，加用優思明止血後仍有少量陰道流血。停用優思明後5天左右月經來潮，現仍有少量陰道流血，超音波提示子宮增大，內膜1.2cm，節育器下移。請問下一步該如何處理？

首先來了解幾個概念：

（一）子宮內膜息肉相關內容

1、子宮內膜息肉的組織類型分為：一般形態和特殊類型。

一般形態：

（1）功能性息肉：來源於成熟子宮內膜，隨月經可有周期性變化，可以部分或全部自行脫落，一般不需要治療。

（2）非功能性息肉：來源於未成熟的子宮內膜，僅少部分保持基底內膜形態，大部分在雌激素作用下持續增生。因其根部較緻密，診刮時難以徹底刮除，需要宮腔鏡下息肉電切術治療。

特殊類型：

（1）腺肌瘤樣息肉：子宮內膜息肉內含有平滑肌成分。

（2）他莫昔芬相關息肉。

（3）老年性息肉：常表現不同程度增生，也可伴上皮萎縮，間質纖維化。

（4）混合性子宮內膜/頸管內膜息肉：發生於子宮體下段，可見宮頸內膜及宮體內膜兩種腺上皮。

由於25%的息肉可自然消退，尤其是＜1cm的小息肉，所以子宮內膜息肉並不是都需要治療的。

但是以下情況需要宮腔鏡下切除息肉：對於有臨床癥狀、有子宮內膜增生或子宮內膜癌危險因素的絕經前女性，即使無癥狀的息肉也需要切除；對於息肉大於1.5cm、多發息肉、息肉脫垂、不孕的女性，也建議切除子宮內膜息肉；對於絕經後女性，所有子宮內膜息肉都應予切除（但也有建議對於絕經後出現不規則出血的子宮內膜息肉才需要切除，而無癥狀的息肉由於惡性可能性低，可期待療法）。

（二）子宮肌層肥大

子宮肌層肥大又稱瀰漫性子宮肥大症，是劃分在異常子宮出血中的未分類AUB-N病因中。是指子宮均勻增大，肌層厚度超過2.5cm以上，屬子宮非腫瘤性增大，常伴有不等程度的異常子宮出血。連續多次宮內妊娠或分娩，長期慢性子宮炎症引起子宮肌纖維、結締組織增生均可導致本病的發生。所以患者多為經產婦。婦科檢查：子宮均勻增大，質地較堅韌，表面無凹凸不平。本病的出血控制原則仍是以內膜萎縮減少出血為主。

（三）分析此病例

患者反覆陰道不規則流血，子宮內膜反覆增厚，子宮較大，診刮2次，均為分泌期子宮內膜、子宮內膜息肉，說明患者有排卵，結合反覆子宮內膜增厚，則考慮不規則出血與子宮內膜息肉和子宮增大有關。而子宮內膜息肉除了功能性息肉能診刮出來以外，其餘類型由於其根部較緻密，表面光滑，診刮時難以徹底刮除，需要宮腔鏡下息肉切除術治療。況且患者子宮增大，需要做宮腔鏡明確診斷，排除器質性病變。

患者宮腔內已放置曼月樂，曼月樂可用於子宮內膜息肉切除術後預防複發的使用，但是在沒有切除子宮內膜息肉時，放置效果不好，不能使息肉消除。

故目前建議：做宮腔鏡明確是否存在子宮內膜息肉及其它病變，如果存在子宮內膜息肉，需要做息肉電切術，術後由於患者子宮偏大，脫環幾率高，則需要使用GnRH-a，待子宮縮小後，宮腔內放置曼月樂。也可以在排除避孕藥的禁忌證後，選擇口服復方短效避孕藥，如達英-35、媽富隆、優思明，從而預防子宮內膜息肉的複發。