痛風相關知識問答 ——降尿酸藥物治療

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降尿酸治療的原則是什麼？

降尿酸治療總的原則是：根據中華醫學會風濕病學分會制定的"2016中國痛風診療指南"及2017年"中國高尿酸血症相關疾病診療多學科專家共識"中的相應推薦和闡述，參考2016年歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）和2012年美國風濕病學會（ACR）痛風管理指南，規範使用降尿酸藥物的應用，將痛風患者血尿酸水準逐漸降至達標水準，且維持足夠長的時間。

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血尿酸降至何種水準最好？

一般痛風患者的降尿酸治療目標為血尿酸<360 μmol/L，並長期維持；若患者已出現痛風石、慢性痛風性關節炎或痛風性關節炎頻繁發作，降尿酸治療目標為血尿酸<300 μmol/L，直至痛風石完全溶解且關節炎頻繁發作癥狀改善，再將治療目標改為血尿酸<360 μmol/L，並長期維持。

人體中正常濃度的尿酸有其重要的生理功能，並非血尿酸越低越好。血尿酸過低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經退行性疾病的風險。因此，建議降尿酸治療時血尿酸不低於180 μmol/L。

二、降尿酸治療的時機

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單純高尿酸血症未發作過痛風性關節炎，是否需要降尿酸治療？

目前無痛風發作的高尿酸血症一般不首先推薦藥物降尿酸治療，應先行非藥物乾預。在下述情況下根據情況可酌情考慮藥物治療：經過非藥物乾預，尿酸仍長期中高度升高；有心血管危險因素或併發症出現，如高血壓、糖尿病、高血脂、卒中等。但這種情況下是否必需藥物降尿酸以及確切的降尿酸時機尚有待更多的臨床研究驗證。

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痛風患者何時應開始降尿酸治療？

目前國內外不同指南對痛風降尿酸治療的起始時間各有側重，結合2016年EULAR、2012年ACR痛風管理指南及2017年中國高尿酸血症相關疾病診療多學科專家共識，推薦：痛風性關節炎發作≥2次；或痛風性關節炎發作1次且同時合併下述任何一項：年齡<40歲、血尿酸>480 μmol/L、有痛風石或關節腔尿酸鹽沉積證據、尿酸性腎石症或腎功能損害[估算腎小球濾過率（eGFR）<90 ml/min]、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，則立即開始藥物降尿酸治療。

三、降尿酸藥物的選擇

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降尿酸藥物有幾種？哪一種療效最好？

降尿酸藥物的選擇需要個體化，即根據每位患者的全身狀況選擇，並非越貴越好。目前國內常用的降尿酸藥物包括抑製尿酸合成和促進尿酸排泄兩類，常用藥物如別嘌醇、非布司他和苯溴馬隆。

別嘌醇和非布司他均是通過抑製黃嘌呤氧化酶活性，減少尿酸合成，從而降低血尿酸水準；而苯溴馬隆則通過抑製腎小管尿酸轉運蛋白-1，抑製腎小管尿酸重吸收而促進尿酸排泄，降低血尿酸水準。

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別嘌醇降尿酸治療劑量如何選擇？

成人初始劑量50~100 mg/d，每4周左右測血尿酸水準1次，未達標患者每次可遞增50~100 mg，最大劑量600 mg/d。

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苯溴馬隆降尿酸治療劑量如何選擇？

成人起始劑量25~50 mg/d，每4周左右監測血尿酸水準，若未達標，則緩慢遞增劑量至75~100 mg/d。

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非布司他降尿酸治療劑量如何選擇？

初始劑量20~40 mg/d，每4周左右評估血尿酸水準，未達標者可逐漸遞增加量，最大劑量80 mg/d。

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其他主要降尿酸藥物有哪些？

尿酸酶：對難治性痛風，其他藥物療效不佳或存在禁忌證，血液系統惡性腫瘤或放化療所致的急性血尿酸顯著升高，可考慮使用尿酸酶，後者通過將尿酸分解為可溶性產物排出，主要不良反應包括嚴重心血管事件、點滴反應和免疫原性反應等。該類藥物包括拉布立酶（rasburicase）和普瑞凱希（pegloticase），目前國內均未上市。

新型降尿酸藥物RDEA594（lesinurad）通過抑製腎小管尿酸轉運蛋白-1和有機酸轉運子發揮作用，用於單一足量使用黃嘌呤氧化酶抑製劑仍不能達標的痛風患者，可與黃嘌呤氧化酶抑製劑聯合使用。服藥的同時加強水化，服藥前需評估腎功能，eGFR<45 ml/min者不建議使用。目前該葯尚未在國內上市。

四、腎臟受損患者的降尿酸治療

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已有腎功能不全的痛風患者可以用別嘌醇嗎？

腎功能不全患者使用別嘌醇需謹慎，起始劑量每日不超過1.5 mg/1個eGFR，緩慢增加劑量，嚴密監測皮膚改變及腎功能；eGFR15~45 ml/min者推薦劑量為50~100 mg/d；eGFR<15 ml/min者禁用。

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非布司他在腎功能不全的痛風患者中如何應用？

非布司他主要通過肝臟清除，在腎功能不全和腎移植患者中具有較高的安全性，輕中度腎功能不全（eGFR≥30 ml/min）者無須調整劑量，重度腎功能不全（eGFR<30 ml/min）者慎用。

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痛風合併腎功能不全的患者能否使用苯溴馬隆？

苯溴馬隆可用於輕中度腎功能異常或腎移植患者，eGFR 20~60 ml/min者推薦劑量不超過50 mg/d；eGFR<20 ml/min或尿酸性腎石症者禁用。

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合併腎結石的痛風患者如何選擇降尿酸藥物？

選擇降尿酸藥物之前需常規做泌尿系統超聲檢查，若已出現泌尿繫結石或尿酸鹽結晶，不建議使用促尿酸排泄類藥物。

五、降尿酸藥物中的注意事項

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如何避免別嘌醇的過敏反應？

別嘌醇可引起皮膚過敏反應，嚴重者可發生致死性的剝脫性皮炎等超敏反應綜合征。HLA-B*5801基因陽性、應用噻嗪類利尿劑和腎功能不全是別嘌醇發生不良反應的危險因素。患者在服用別嘌醇治療前需檢查腎功能，有條件時篩查HLA-B*5801基因，基因陽性者禁用。

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如何避免非布司他的心血管不良事件？

非布司他心血管不良事件目前廣受關注，但尚無定論。已有的臨床試驗提示，非布司他有增加心血管相關死亡的風險。但有效的降尿酸可抑製尿酸對血管內皮細胞的損傷，也可降低心血管不良事件風險。因此，在決定使用非布司他時應充分評估，對存在心血管疾病病史或危險因素的患者需謹慎使用，並對使用非布司他的患者隨訪監測，警惕心血管血栓事件的發生。

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非布司他引起的肝損傷如何處理？

非布司他可引起肝功能損害，發生率2%~3%。肝酶輕度升高（正常參考值上限2倍之內）可隨訪觀察，多數可逐漸恢復正常。肝酶升高超過正常參考值上限2倍時建議給予保肝治療，超過正常參考值上限3倍則需酌情減量或停葯，一般經過停葯或保肝治療均可緩解。

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使用降尿酸藥物時是否需要同時鹼化尿液治療？

使用促尿酸排泄類降尿酸藥物時需注意鹼化尿液，維持尿pH值6.2~6.9，心腎功能正常的痛風患者建議多飲水，維持尿量2 000 ml以上，可增加尿酸溶解量，防止尿酸鹽晶體在腎臟的沉積或形成結石。對抑製尿酸合成類降尿酸藥物是否需要同時鹼化尿液，目前尚無統一定論。

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血尿酸水準控制正常後，降尿酸藥物是否可以停用？

痛風患者降尿酸治療是一個長程達標的過程，血尿酸降至正常後不能停葯。一旦停用降尿酸藥物，血尿酸很快恢復至治療前水準，不僅可再次引起痛風發作，且血尿酸長期達不到控制會帶來腎臟和心腦血管受累的風險。因此降尿酸治療總原則是，最小劑量藥物維持血尿酸水準持續達標。

作者：朱小霞、鄒和建、凌光輝、徐東、陳勇、戴冽、青玉鳳、史曉飛、帥宗文、朱劍、趙毅、冷南、周京國、古潔若、曾學軍、曾小峰、趙岩、中國醫師協會風濕免疫科醫師分會痛風學組 文章來源：中華內科雜誌，2018，57( 11 )

看完一定也把文章放到朋友圈裡，提醒朋友們也看看，現在有高尿酸、痛風的人真的不少，早點兒看到，就能少遭不少罪~