中國藥企銷售費用畸高之謎：高跨國藥企近10個百分點

　　揭開中國藥企銷售費用畸高之謎：高出跨國藥企近10個百分點

　　來源：阿爾法工場

　　不要放過任何一次危機。我們在《疫苗事件和醫藥監管》中發現，疫苗事件暴露出我國醫藥生產銷售和監管體制的重大深層次問題，重銷售輕研發，重審批輕監管，過度逐利，商業賄賂泛濫，品質安全隱憂重出，重大案件頻發。這都呼喚新的醫藥監管體制改革，從根本上治理，事關國計民生，願生命得到尊重。讓我們一起推動社會進步，用夢想照亮歷史前進的黑暗隧道。

　　1中國醫藥產業銷售費用整體畸高

　　1.1A股製藥板塊銷售費用佔比遠高於其他行業

　　Wind數據顯示，2017年A股製藥板塊共171家公司，銷售費用共1298億元，佔總營業收入的25%，遠高於其他行業。人均方面，2017年A股製藥板塊共有17萬銷售人員，人均銷售費用74萬元，僅次於材料及能源行業。

　　1.2國際對比：高出跨國藥企近10個百分點

　　一般而言，創新藥由於需要學術推廣，其銷售費用高於仿製藥，但與以創新藥為主的跨國藥企相比，以仿製藥為主的中國藥企銷售及管理費用反而更高。年報數據顯示，2017年全球TOP20藥企銷售費用及管理費用合計佔比約28%。與之相比，中國A股製藥板塊高出近10個百分點，達到37%，即近四成的營收被銷售和管理費用消耗。

　　2 費用結構：流向哪裡？

　　2014年的一項調查顯示，目前我國藥企的銷售費用主要有六大流向：公關招標機構費用、公關醫院相關負責人費用、醫生回扣、醫藥代表提成、逃稅洗錢（過票）成本、統方費用。其中公關招標機構、公關醫院相關負責人和醫生回扣分別對應招標環節、醫院採購環節和處方銷售環節，利益進行三次重新分配，且醫生回扣佔比超過一半。

　　2.1 醫生回扣

　　醫生回扣是藥企銷售費用的主要流向，這是因為具有處方權的醫生直接決定了藥品銷售的多寡，且長期缺乏對醫生的成本約束機制，同時醫生資源稀缺，成為各藥企激烈爭奪的“銷售端口”。長期以來，醫生回扣一方面部分改善了醫生的低收入，但也造成了用藥結構扭曲問題，抗生素、中藥注射劑、輔助用藥濫用現象嚴重，導致醫療資源的浪費。

　　2.2 公關招標機構

　　2000年以來我國實行藥品集中招標採購制度，由各地方政府組織實施。由於招標採購機構實際掌握著藥品定價權且“隻招標、不採購”，藥企競相公關，窩案頻發、腐敗盛行，藥品招標價長期與市場供貨價倒掛，成為“高藥價、高回扣”的核心一環。2016年12月，央視曝光了上海部分藥品的得標價與市場供貨價，得標價普遍為市場供貨價的3-10倍，集中招標採購制度下藥價不降反升。

　　2.3 公關醫院相關負責人

　　醫院院長、藥事委員會、藥劑科擁有醫院藥品採購目錄的決定權，因此成為藥企的公關對象。由於醫院院長、藥事委員會、藥劑科人員較少，受賄額度較大，在近年查處的案件中涉案金額基本在百萬以上，甚至過億，引起了較大的社會輿論壓力。

　　2.4 醫藥代表提成、逃稅洗錢（過票）成本、統方費用

　　醫藥代表提成、逃稅洗錢（過票）成本、統方費用均服務於三次利益分配，即提供人力、法律及資訊支持，以維持整個利益鏈條的正常運轉。

　　醫藥代表這一職業1989年開始引入國內，設立初衷是為了學術推廣、協助醫務人員合理用藥、反饋藥品臨床使用情況和藥品不良反應資訊等，但實際中逐漸淪為銷售人員，直接與招標機構、醫院、醫生進行回扣交易並分享藥品銷售的提成，由於利益豐厚，參與者猛增至200萬，導致近年來提成佔比持續下降。

　　逃稅洗錢（過票）即醫藥公司將回收的藥品銷售款以虛開發票的形式走账，以將資金分流至利益各方。統方即統計處方，一般為醫院的資訊中心或藥劑科，負責統計醫生處方量，為醫藥代表給予醫生回扣提供資訊支持，近年來統方費用因為醫院管理的從嚴而不斷上升。

　　3 原因分析：表現在藥，根源在醫

　　3.1 招投採購：定價與支付主體不統一

　　定價與支付主體不統一造成定價權利濫用及尋租。本輪國務院機構改革之前，支付主體醫保基金主要由人社部主導，而我國大部分藥品定價權主體在招投標機構且“隻招標、不採購”，由衛計委主導，二者不統一導致招投標機構自身沒有動力降低藥價、節約藥費，成為權利尋租、與藥企合謀推高藥價的制度溫床。

　　藥品定價與支付主體不統一的問題正在得到根本改變。2018年3月，國務院進行了機構改革，決定組建國家醫療保障局，按照“誰付費、誰操盤”的原則，全面接管人社部、衛計委、發改委、民政部中涉及醫保基金、醫保目錄、招投標的多項職能，被稱為“超級醫保局”，定價與支付主體實現統一。

　　3.2 公立醫院在銷售端的壟斷地位：品質、價格的雙重優勢+“一品兩規”+處方流轉困難

　　公立醫院在銷售端的壟斷地位直接導致了醫院藥品採購權的尋租及醫生回扣。目前我國藥品銷售市場共有三大終端：公立醫院、零售藥店及基層醫院，其中公立醫院市佔率近70%，處於壟斷地位。由於公立醫院以處方藥銷售為主，非處方藥較少，其在處方藥市場的壟斷地位更加突出。

　　由於公立醫院在藥品品質、價格方面具有雙重優勢，其壟斷優勢將不斷強化。

　　品質方面，我國公立醫院屬於政府部門，負有醫療責任，因此藥品採購管道及品質控制較為嚴格，進口藥佔比高，而零售藥店長期以來呈現“小、散、亂”特點，銷售假劣藥事件時有發生，導致公眾普遍更加信任公立醫院藥品的品質。

　　價格方面，近年公立醫院“藥品零加成”政策推行以來，大部分醫院藥品價格比零售藥店價格更低。零售藥店流量小，談價能力差，且藥廠顧及醫院的“最低採購價原則”，零售藥店在採購中處於弱勢地位，經營成本被推高，被迫提高藥價，形成惡性循環，經營壓力日益增大。

　　2017年我國公立醫院共1.2萬家，平均每家銷售額9000萬元，而零售藥店多達45萬家，平均每家銷售額81萬元，相差111倍。同時我國公立醫院醫保對接充分，報銷便捷，而零售藥店醫保報銷尚存在一定限制，因此公立醫院藥品實際支付價更具優勢。

　　我國公立醫院在藥品採購中執行“一品兩規”制度，進一步放大了醫院藥品採購權在藥品銷售端的作用。“一品兩規”即公立醫院藥品採購中，同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。“一品兩規”政策自2007年開始推廣實施，很多地區實際操作中演變為1種原研藥、1種國產仿製藥，導致眾多國產仿製藥在招標採購中只有1個名額，放大了公立醫院的藥品採購權，增加了約束條件，助長了不公平競爭及腐敗。

　　目前我國越來越多的仿製藥通過了一致性評價，“一品兩規”政策對國產仿製藥也顯失公平。

　　此外，我國醫院處方流轉推廣不利也是醫院在藥品銷售端壟斷的重要原因。2014年以來，儘管促進處方流轉的政策不斷加碼，但實際中處方流轉因患者路徑依賴及配套不健全而推進緩慢。我國患者已經形成到醫院藥房拿藥的習慣，且目前很多醫院藥費繳納及取藥排隊問題受益於“互聯網+”而大幅改善，加之醫院藥房在醫保報銷、長期用藥記錄及慢病管理上的便捷性，患者主動進行處方流轉的動力不足。

　　同時，我國目前的軟硬體配套不足以支撐大範圍的處方流轉，如醫院與藥店的處方資訊互聯、藥品種類的一致性、藥店的處方審核規範等。

　　3.3 缺乏對醫生的成本約束機制

　　藥品作為一種特殊商品，其使用和消費的選擇權和決定權不在患者，而是在醫生手中。作為代理人，良好的成本約束機制是避免行為模式扭曲的核心。但長期以來，我國缺乏對醫生的成本約束機制，醫生的處方權和用藥總量基本不受製約，醫生淪為藥品銷售端口，承擔著為醫院及自身創收的角色，行為模式嚴重扭曲，最終被醫藥公司及醫藥代表的高回扣及各類變相利益輸送綁架。

　　近幾年藥佔比考核、總額預付製逐步試點並推開，按病種付費等措施也即將推出，醫生的成本約束機制有望得以形成。

　　3.4 醫療服務收費偏低

　　醫生的培養周期長、費用高，但我國公立醫院的醫療服務項目由政府直接定價且嚴重偏低，難以體現醫生的真正價值，同時缺乏合理的補償機制，藥品回扣、過度醫療成為醫生的增收手段，導致以“以藥養醫”為核心的系列問題。2017年4月，《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》開始實施，提高了部分醫療服務項目的價格，但調整的範圍及幅度較小，整體仍然嚴重偏低。

　　4 建議

　　4.1 充分發揮醫保的杠杆作用

　　在已組建國家醫保局的背景下，充分發揮醫保的杠杆作用，以強有力監管擠出招投標環節的藥價水分，通過醫保支付標準建立合理的藥價形成機制，以差異化報銷比例削弱大型公立醫院的壟斷地位，以按病種付費、控制藥佔比、總額預付製等措施提升醫院控制藥價的動力，全面壓縮各個環節的權利尋租及醫生回扣太空，重塑行業生態。

　　4.2 放開公立醫院“一品兩規”的藥品採購限制

　　全面放開“一品兩規”的政策限制，適當增加公立醫院藥品種類，建立仿製藥一致性評價工作的招采銜接機制，允許更多的仿製藥尤其是通過一致性評價的仿製藥進入醫院藥品目錄，減少醫院層面的市場扭曲行為，營造公平透明的市場環境。

　　4.3 提高基層醫院及零售藥店的藥品品質及可及性

　　推動公立醫院、基層醫院、零售藥店藥品品質及可及性的均等化。品質方面，進一步推進仿製藥一致性評價工作，確保國產仿製藥安全、有效、品質可控；強化對零售藥店的監督管理，嚴厲打擊假劣藥的生產銷售。可及性方面，統一公立醫院及基層醫院的藥品目錄，鼓勵醫聯體進行聯合藥品採購；鼓勵藥店連鎖化及直銷（DTP藥房），優化各類藥品進貨管道，提高經營管理規範水準，增強其對公立醫院藥房的替代性。

　　4.4 建立健全處方流轉的軟硬體配套

　　從三個方面全面統籌處方流轉的軟硬體配套建設：一是加強處方管理規範，使用藥品通用名，禁止指定品牌及藥店；二是建立基層醫院、零售藥店與公立醫院的處方資訊互聯繫統，確保安全可靠；三是加強對零售藥店的醫保報銷支持力度，提升便捷性，以增強對公立醫院的競爭力。

　　4.5 推動公立醫院人事薪酬制度改革

　　人事方面，改革公立醫院的行政體制，逐步取消醫務人員的“事業編制”，增加人力資源的流動性，促進醫療資源下沉，緩解大醫院病；薪酬方面，推動公立醫院薪酬制度改革，充分借鑒“三明模式”，將醫生收入與工作量、醫德醫風、社會評議掛鉤，而與醫院收入、科室收入脫鉤，增加政府財政對公立醫院的支持力度，提高醫療服務項目的收費標準，合理體現醫生的勞務價值，同時進一步鼓勵醫生多點執業，形成“多勞多得、優勞優得”的行業氛圍，重構醫生收入。

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責任編輯：陳合群