妊娠期出現高血壓、糖尿病怎麼辦？最全用藥指導來了！

1957 年，沙利度胺（反應停）因具有抑製孕婦嘔吐反應的作用而風靡全球。然而幾年後研究發現，反應停會導致胎兒畸形，好多用了此葯的孕婦生下了「海豹胎」，四肢短小形如海豹。此後，全球各地出現數萬名嬰兒畸形的報導，沙利度胺因此被很多國家禁止使用並撤出市場。

這就是著名的反應停事件。

從此，安全性成為藥物監督的基本原則，規定新葯上市前必須向FDA 提交藥物有效性和安全性數據，尤其是兒童葯和孕婦用藥。

藥物致畸高度敏感期

由於一部分妊娠是非計劃性的，妊娠早期前幾周較易誤服一些藥物（如抗感冒藥等），孕婦在確認自己懷孕後會非常緊張，擔心影響胎兒健康，會反覆諮詢醫生，有些甚至會冒然去選擇流產。然而資料顯示，導致妊娠期畸形的外部因素在50%左右，而真正由藥物導致的畸形不足5%。

目前，在臨床上關於藥物致畸有兩個指導理論：一是任何藥物或者物質都可以造成胎兒畸形，但這和人體攝入的劑量有關；二是與胚胎髮育的致畸敏感期有關。

一般胎兒的發育有三個階段：不敏感期、敏感期和低敏感期。

受精後2周為不敏感期，此階段胚胎所有細胞尚未分化，對服用的藥物表現為無選擇性的作用，即為「全」或「無」現象。「全」是指胚胎受損嚴重而死亡，最終流產；「無」是指無影響或影響很小，胚胎能繼續發育，不會因服用藥物而導致胎兒畸形。因此，在受精後半個月內幾乎見不到藥物的致畸作用。

藥物致畸高度敏感期為受精後3～8周，這個時期屬胎兒器官分化時期，主要器官均在這個時期初步形成。所以在這個時期，胚胎對藥物最敏感，最易發生嚴重畸形。

妊娠3個月後，多數器官已形成，故藥物對這些器官不會造成重大畸形，但對某些需經歷較長時期才分化、發育完善的器官仍能產生影響。

妊娠高血壓用藥選擇

一部分孕婦在妊娠期會出現高血壓，嚴重的會出現妊娠高血壓綜合征、子嫻，母親與胎兒的危險均會增加。對於妊娠期高血壓，沒有任何一種降壓藥絕對安全，但放任血壓升高更加危險，因此臨床對於妊娠高血壓，應該在充分權衡利弊的基礎上，選擇針對不同患者情況的降壓藥進行治療。

圖片來源：圖蟲創意

1.甲基多巴

甲基多巴為妊娠高血壓首選藥物。它是治療妊娠高血壓綜合征的首選，是被公認的最安全、有效的治療藥物。目前尚未發現胎兒毒性，是唯一經長期隨訪至兒童期並被證明是安全的藥物。

2.β-受體阻滯劑

拉貝洛爾可優先考慮選用。拉貝洛爾注射劑在國內已作為妊娠高血壓的首選靜脈降壓藥物。

普萘洛爾可以用，但必須慎用，因為本品可通過胎盤進入胎兒體內，不宜作為孕婦第一線治療用藥。

美托洛爾為妊娠用藥分級C級，必要時可用，但在妊娠中、晚期為D級，不可考慮選用。

阿替洛爾雖然在妊娠12周以後用較為安全，但目前仍不推薦使用它。

3.利尿葯

孕期一般不使用利尿劑進行降壓。

4.鈣離子通道阻滯劑

硝苯地平、尼莫地平、尼卡地平適合在妊娠早中期使用，但在臨產前半個月不宜使用，因為鈣離子通道阻滯劑可抑製子宮平滑肌的收縮力，影響產程的進展。

5.α腎上腺素能受體阻滯劑

酚妥拉明可在孕期使用，不過使用過程中應根據降壓效果調整滴注劑量。

妊娠期糖尿病用藥選擇

妊娠期糖尿病也是孕期常見疾病。目前妊娠期高血糖的藥物治療主要為胰島素療法和口服降糖葯（OAD）療法。

1.胰島素治療

胰島素治療仍然是妊娠期糖尿病患者的首選，因為胰島素不能通過胎盤屏障。

門冬胰島素是唯一被美國食品藥品監督管理局（FDA）批準，同時也被我國食品藥品監督管理總局（CFDA）批準可以用於妊娠期的人胰島素類似物。

大量妊娠暴露數據表明賴脯胰島素對妊娠或對胎兒及新生兒無不良反應。

短效人胰島素是較早使用於妊娠糖尿病的胰島素，並一直持續使用至今。

動物胰島素起效快，劑量易於調整，故可用於搶救糖尿病酮症酸中毒。

妊娠期使用長效胰島素者低血糖發生率更低，美國FDA把地特胰島素列為妊娠B級，同時地特胰島素也已經被我國食品藥品監督管理總局（CFDA）批準應用於妊娠期。2016年ADA指南將甘精胰島素列為妊娠C級，但是仍未獲批在妊娠時使用。

2.口服降糖葯治療

對於不願接受胰島素治療的患者，可選擇口服降糖藥物治療並且應徵得患者同意謹慎應用。

格列本脲是目前研究最為成熟、用得最廣泛的治療妊娠糖尿病的口服降糖葯。美國婦產科學會（ACOG）建議，當孕婦拒絕胰島素治療，或產科醫生認為患者不能夠安全使用胰島素，可將二甲雙胍作為二線藥物。

不過，目前我國尚缺乏二甲雙胍和格列本脲的相關研究，且這2種口服降糖葯均未納入我國妊娠期治療糖尿病的註冊適應證。口服降糖葯可能有致畸作用，醫生在給妊娠糖尿病患者開口服藥物時應告知安全劑量，並告知其風險性。

妊娠期合理用藥原則

不論妊娠期出現什麼疾病，用藥都需謹慎，並在醫生的指導下用藥。因此，妊娠期用藥的原則如下：

1.孕期非必需的藥物盡量少用，尤其在孕3 個月以前。

2.若必須用藥，應有明確指證，且儘可能使用妊娠期間推薦使用的藥物。

3.在保證療效的前提下採用單藥品、低劑量、短療程治療。

4.用藥時，在多種藥物可供選擇的情況下，用療效穩定、上市使用時間更為長久的藥物，以增加用藥的安全性。

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部分綜編自好大夫在線、付虹大夫、段濤微信公眾號。