【精彩分享】段華教授：子宮內膜異位症——盆腔的沙塵暴

子宮內膜異位症（內異症）自1927年Sampson定義該疾病至今已有90多年，是常見的婦產科問題之一，是一組綜合征、一種慢性病。對於女性的危害非常嚴重，已成為很多女性懷孕路上的「攔路虎」。

子宮內膜異位症(EMs)，是指具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔以外的其他部位，是一種以盆腔疼痛和不孕為特點的持續性病變。不止侵犯一個器官，其發生、發展對女性生育功能的影響巨大。

隨著對內異症認識的不斷深入，更清晰地認識到內異症病灶的多樣性、複雜性、難治性，內異症是一個諸多臨床問題的集合體。

生育不僅需要生殖器官的解剖學形態與功能，同時需要正常的盆腔內環境，在正常的內環境下，生殖器官才能發揮應有的功能，比如輸卵管的拾卵功能、卵巢的排卵功能、子宮腔的正常狀態等。異位病灶在盆腔內的廣泛播散種植，使卵巢、輸卵管周圍粘連，改變了正常的盆腔結構。

近年來許多研究聚焦盆腔內環境改變，包括炎性因子、細胞因子、巨噬細胞大量增加……這些盆腔內環境的改變對輸卵管、卵巢的功能造成間接影響。

卵巢異位囊腫是最常見、最多發的組織病理的改變，本身可造成卵巢皮質變薄、卵子儲備減少等影響。異位於卵巢內的病灶破壞了卵巢的皮質和實質，影響排卵。

輸卵管因嚴重的異位病灶粘連而影響拾卵、精子和受精卵運輸。子宮內膜異位症不孕的患者的輸卵管結構中，還可發現拾卵異質物，影響了輸卵管纖毛移動，拾卵功能受阻。

4子宮腔內環境的破壞

大量的臨床研究和基礎研究表明，對子宮腔內環境的破壞包括大量的細胞因子、炎症因子、基因表達等異常，這些也是導致不孕的因素。

異常增厚導致該區域連續性中斷，造成不規律收縮。這種無序收縮在月經期會導致宮腔內壓力增高而產生一系列癥狀，比如疼痛、排卵期會阻礙受精卵的植入等。

6子宮內膜息肉

造成宮腔環境破壞，影響受精卵著床。

對於合併不孕、卵巢子宮內膜異位囊腫、複發的內異症的治療，最大程度保護患者生育力、改善生育是治療的核心，這也是近年來內異症治療觀念另一方面較大的進展。我國2015年第2版內異症診治指南對生育力保護治療流程十分具體。

■ 嚴格的手術指征和手術時機選擇，強調術前生育力評估。

未生育的卵巢囊腫型內異症患者，選擇合適的手術時機，術後長期管理、指導生育；合併不孕的內異症患者首先應該是生育力的評估，而非直接手術。

2015年指南中內異症的手術指征有：

① 附件囊腫直徑≥4 cm；② 提示合併有其他腫瘤；③ 痛經藥物治療無效；④ 合併不孕且卵巢儲備功能良好。

■ 患者多數以卵巢囊腫為表現，盡量保護卵巢的功能。

每一次卵巢內異症的手術剝離囊腫都不可避免地會對卵巢功能產生破壞。手術技巧的規範、能量器械的進步、術中分離粘連、止血等技巧也更成熟等，對於卵巢子宮內膜異位囊腫的剝離，保證解剖層次的正確可以大大減少卵巢創面的出血，繼而減少電凝止血。

■ 輔助生殖技術的提高，有助於術後不孕患者保護生育力、改善生育。

參考文獻

[1]中華婦產科雜誌 2017年7月 第52卷 第7期 第433-435頁

來源｜醫學界婦產科頻道

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